ROSP : médecin traitant de l’adulte

Généralités

La Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) est un mode de rémunération des médecins généralistes, cardiologues, gastroentérologues, endocrinologues et pédiatres par l’Assurance-maladie, complémentaire de la rémunération à l’acte et au forfait. Elle a pour but de contribuer à faire évoluer les pratiques pour atteindre les objectifs de santé définis par la Convention signée entre l’Assurance-maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux.

Elle ne concerne actuellement que les médecins installés. Sa mise en place est automatique à la signature de la convention mais il est possible d’y renoncer par envoi d’un courrier recommandé dans les 3 mois suivants son instauration et ce, pour toute la durée de la convention.

À noter que le « forfait structure » et le « forfait patientèle médecin traitant » n’en font pas partie et sont des forfaits calculés et versés à part.

Les médecins généralistes sont concernés par deux ROSP différentes :

  1. la ROSP « médecin traitant (MT) de l’adulte » ;
  2. la ROSP « MT de l’enfant ».

Cette Minute est consacrée à la première.

Structure de la ROSP

La ROSP « MT de l’adulte » est divisée en 3 thèmes, 11 sous-thèmes, 29 indicateurs pour un total de 1000 points.

Il existe pour chaque indicateur :

  • un objectif intermédiaire et un objectif cible ;
  • un nombre de points fixé pour une patientèle moyenne de référence de 800 patients et une atteinte de l’objectif cible à 100 %.

La répartition des points est la suivante :

  • Prévention : 390 points pour 12 indicateurs
  • Efficience des prescriptions : 330 points pour 9 indicateurs
  • Suivi des pathologies chroniques : 220 points pour 8 indicateurs
  • Complément au volet efficience : +60 points à terme

Point important : il existe 4 indicateurs déclaratifs dans la ROSP « MT de l’adulte » :

  • risque diabète : part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’un examen clinique annuel des pieds par le médecin traitant ou d’une consultation de podologie dans l’année ;

  • risque cardio-vasculaire : part des patients MT dont le risque cardio-vasculaire a été évalué (par SCORE ou autre grille de scorage) en amont de la prescription de statines ;

  • conduites addictives–tabac : part des patients MT tabagiques ayant fait l’objet d’une intervention brève telle que décrite dans l’outil HAS et enregistrée dans le dossier ;

  • conduites addictives–alcool : part des patients MT consommateurs excessifs d’alcool ayant fait l’objet d’une intervention brève telle que décrite dans l’outil HAS et enregistrée dans le dossier.

Le médecin s’engage à pouvoir fournir toutes les informations qui s’avèrent nécessaires aux organismes d’Assurance-maladie pour le calcul de l’indicateur concerné. Les autres indicateurs sont évalués automatiquement par l’Assurance-maladie d’après les prescriptions médicales.

ROSP : mode d’emploi

Le calcul de la ROSP se base sur 4 principes de base :

  • Principe 1 : chaque indicateur est indépendant des autres.
  • Principe 2 : le nombre de points par indicateur correspond à la réalisation de 100 % de l’objectif cible.
  • Principe 3 : le nombre de points attribués au médecin est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients pour un médecin généraliste (comptabilisé au 31 décembre de chaque année). Une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée.
  • Principe 4 : la valeur du point est de 7 €.

Le nombre de points par indicateur se calcule au prorata du taux de réalisation annuel.

Exemple : Pour un indicateur valorisé de 20 points au maximum (ex. : part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière), un taux de réalisation de 50 % donnera droit à 20 x 50 % = 10 points (soit 10 x 7 € = 70 €)

Évolution de la ROSP

La ROSP est amenée à être régulièrement modifiée, à chaque évolution de la Convention médicale et annuellement. Le dispositif actuellement en place est celui établi par la Convention médicale 2016-2021.

La version 2016 a introduit les nouveaux indicateurs suivants :

  • le suivi des patients diabétiques ;
  • la prévention des risques cardiovasculaires ;
  • le dépistage du cancer colorectal ;
  • la prévention des conduites addictives (tabac, alcool) ;
  • la lutte contre l’antibiorésistance et la iatrogénie médicamenteuse.

En 2018 et 2019, les modifications suivantes ont été apportées :

  • neutralisation de 2 indicateurs d’efficience (prescription dans le répertoire des médicaments de l’incontinence urinaire et des médicaments de l’asthme) ;
  • introduction de 2 nouveaux indicateurs (prescription d’IPP/AINS et prescription d’ézétimibe), en remplacement des 2 indicateurs neutralisés ;
  • modification de 4 indicateurs (dépistage de la rétinopathie diabétique, dépistage de la maladie rénale chez le patient diabétique, dépistage de la maladie rénale chez le patient hypertendu, suivi des patients sous AVK).

Comment améliorer le système d’évaluation de la ROSP ?

ReAGJIR a proposé en 2019 des pistes d’amélioration pour la ROSP dont voici une sélection :

  • Supprimer la notion de pondération par rapport à une patientèle de référence
  • Créer une commission d’adaptation que chaque médecin justifiant d’un exercice particulier pourrait saisir afin de ne pas être pénalisé par des critères trop rigides
  • Donner aux sociétés savantes la possibilité de proposer et de réviser des indicateurs pertinents au regard des données scientifiques récentes, et laisser aux partenaires conventionnels le soin d’en sélectionner tout ou partie
  • Diviser les critères de pratique médicale en socle commun à tous les médecins et en socle choisi par le médecin
  • Permettre la prolongation de la phase de début d’activité pour les collaborateurs qui s’installent définitivement au-delà des trois ans prévus
  • Créer une ROSP spécifique aux médecins remplaçants

Prescription d’activité physique

Le contexte

L’activité physique réduit de façon significative la mortalité, notamment par cause cardiovasculaire. Certaines études retrouvent une diminution de la mortalité pouvant aller jusqu’à 60-70 % chez les personnes ayant une activité physique régulière même modérée par rapport aux personnes n’en pratiquant pas ou très peu. Chez les patients atteints de cancer, de nombreuses études ont démontré une diminution significative de mortalité globale et de récidive chez ceux pratiquant une activité physique régulière.

Au-delà, il importe de lutter contre la sédentarité car elle augmente significativement la mortalité, indépendamment de la pratique régulière d’une activité physique.

Depuis le 1er mars 2017, l’activité physique peut être prescrite pour les patients en ALD. Les professionnels de santé (kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes), les titulaires d’un diplôme en activité physique adaptée et les professionnels certifiés par les fédérations sportives sont aptes à la dispenser.

Elle n’est pas remboursée par l’Assurance-maladie mais certaines collectivités locales et mutuelles proposent une participation financière.

Comment faire en pratique ?

La prescription n’est pas une fin en soi. L’objectif est d’abord la promotion d’une activité physique régulière et la lutte contre la sédentarité. Pour cela il faut commencer par évaluer avec le patient ses activités physiques quotidiennes, quelles qu’elles soient : on estime qu’elles ont un impact si elles induisent un léger essoufflement et un peu de transpiration. Il faut ensuite faire le point sur les capacités du patient, l’idéal étant de s’appuyer sur les techniques de l’entretien motivationnel : questions ouvertes à privilégier pour laisser le patient trouver de lui-même les solutions qui lui sont acceptables. Il ne faut pas hésiter à expliquer les bénéfices attendus, à court et à long termes.

Il faut bien sûr tenir compte des limitations du patient. Un certificat d’absence de contre-indication à la pratique du sport peut être nécessaire, précédé si besoin d’un ECG ou d’une épreuve d’effort par exemple, selon le profil du patient. En pratique peu de pathologies sont de réelles contre-indications à toute activité physique.

  • Si le patient présente des limitations fonctionnelles sévères on privilégiera l’activité physique avec des professionnels de santé (kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens).
  • Si le patient présente des limitations minimes, on pourra lui prescrire « activité physique sur prescription médicale » avec un animateur du sport souhaité (à préciser sur l’ordonnance)

À l’occasion de la prescription, le médecin généraliste pourra évaluer le degré de handicap de son patient selon les 13 critères listés dans le décret du 30 décembre 2016. Pour en savoir plus.

Où adresser le patient ?

L’idéal est de se renseigner autour de soi sur les professionnels aptes à réaliser l’activité sportive sur ordonnance. Certaines régions proposent une information centralisée, comme par exemple en Ile de France.

Pour les professionnels de santé, le plus simple est de contacter son réseau habituel.

Pour les animateurs et professionnels de l’activité physique adaptée, le guide medicosport présente plusieurs fédérations sportives qui ont formé des enseignants pour le sport sur ordonnance, avec souvent des annuaires pour trouver des clubs habilités dans la région.

Le patient peut aussi se renseigner auprès de la mairie ou de clubs sportifs près de chez lui.

Bibliographie

Certificats médicaux en milieu scolaire

Youpi, l’école est finie ! En guise de cahier de vacances, nous vous proposons de refaire le point sur les certificats qui peuvent être attendus du médecin généraliste et les demandes qui n’ont pas toujours lieu d’être dans le milieu scolaire.

Dans un objectif de simplification administrative et de rationalisation des certificats médicaux, la Direction générale de la Santé et la Direction de la Sécurité Sociale ont produit en 2011 une circulaire qui reprend l’ensemble des réglementations.

Reprenons,

Absence scolaire pour maladie de l’enfant

Lorsqu’un enfant est malade et qu’il sera donc absent de l’école, les parents en avertissent l’école par tout moyen sans avoir à faire établir un certificat médical. Les directeurs d’école ne peuvent exiger la production d’un certificat médical puisqu’il n’existe aucun texte en ce sens, l’autorité parentale prévaut.

Il n’y a que dans le cas des maladies contagieuses que les parents doivent remettre un certificat médical à l’école confirmant que l’enfant peut reprendre les cours.

Contrôle des maladies infectieuses

Les parents doivent fournir un certificat médical (CM) dans les cas où l’enfant a une maladie contagieuse qui justifie une éviction de la collectivité. Cette mesure est réservée à 11 pathologies seulement.
Il s’agit des maladies suivantes :

  • Coqueluche : réadmission après 30 jours à compter du début de la maladie
  • Diphtérie : réadmission après 30 jours à compter de la guérison ou 2 prélèvements rhinopharyngés négatifs
  • Méningite à méningocoque : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Poliomyélite : éviction jusqu’à la fin de l’élimination fécale du virus
  • Rougeole, oreillons, rubéole : éviction jusqu’à guérison
  • Infections à streptocoques hémolytiques du groupe A : réadmission sur présentation d’un CM prouvant l‘administration d’une antibiothérapie adaptée
  • Fièvres typhoïde et paratyphoïde : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Infection par le VIH ou le virus de l’hépatite B : pas d’éviction mais information de l’établissement pour adapter les mesures de prophylaxie envers les sujets contacts
  • Teignes : réadmission sur présentation d’un CM attestant qu’un examen microscopique a démontré la disparition de l’agent pathogène
  • Tuberculose respiratoire : réadmission sur la présentation d’un CM attestant la négativation de l’expectoration
  • Pédiculose : pas d’éviction si traitement réalisé
  • Dysenterie amibienne ou bacillaire : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Gale : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Syndrome grippal épidémique : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Hépatite A : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Impétigo (et autres pyodermites) : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Varicelle : éviction jusqu’à guérison clinique

Dans ces cas, Les parents doivent fournir le certificat médical à l’école dès le retour en classe de l’enfant. On remarque que seules les teignes, la tuberculose et la typhoïde nécessitent un certificat de fin de contagiosité.

Vaccination

Concernant l’inscription et les vaccinations obligatoires, la production d’un document attestant que l’enfant a bénéficié des vaccinations obligatoires telles que décrites dans les articles L.3111-2 et L.311-3 du Code de Santé publique reste nécessaire. Le carnet de santé faisant foi d’attestation, sa photocopie a valeur de certificat de vaccination notamment depuis la mise en forme CERFA (cerfa n°12594*02 et n°12595*02) des pages dédiées à la vaccination.

C’est seulement dans le cas d’une contre-indication aux vaccins liée à une pathologie ou à l’état de santé de l’enfant que le médecin devra rédiger un certificat médical.

Mais l’école a pour obligation la surveillance de l’assiduité scolaire

Les parents demandent parfois un CM pour justifier que les absences répétées sont liées à des maladies, parfois à la demande de l’école qui souhaite contrôler l’assiduité.

Le Ministère de l’Éducation nationale rappelle dans un texte adressé aux rectrices et recteurs d’académie, aux inspectrices et inspecteurs d’académie, directrices et directeurs des services départementaux de l’Éducation nationale que « les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas de maladies contagieuses énumérées dans l’arrêté interministériel du 3 mai 1989. »

L’assiduité des enfants doit être contrôlée et favorisée en dialogue avec les parents, dans une relation d’échange avec un objectif de confiance. Les outils pour cela sont la tenue d’un registre de présence, le rappel aux familles de l’obligation d’assiduité et la gestion des absences par le directeur d’établissement avec le contact des parents le plus précoce possible par tout moyen en cas d’absence constatée.

Et la cantine ?

Il n’existe pas de textes législatifs ou réglementaires fondant la nécessité d’un certificat médical pour absence à la cantine scolaire en dehors des cas de maladies contagieuses.

En pratique, il est toutefois fréquemment demandé un certificat médical pour justifier l’exonération des frais de repas. Afin de répondre aux objectifs de simplifications administratives, l’adoption par les mairies de règlements intérieurs limitant le recours aux certificats médicaux est recommandé. La famille de l’enfant peut donc s’y reporter, en accord avec les autorités de l’établissement. 

Aptitude sportive

Les élèves sont considérés comme aptes à la pratique de tous sports prévus dans le cadre de l’enseignement obligatoire. Lorsque l’aptitude est remise en cause, l’élève doit subir un examen médical par le médecin traitant ou le médecin scolaire.

Le médecin établit un certificat médical indiquant :

  • – le caractère total ou partiel de l’inaptitude ;
  • – la durée de validité. 

Sources

Ségur de la Santé : les jeunes généralistes en attente de propositions concrètes

Paris, le 10 juillet 2020. Le 25 mars 2020, le Président de la République a annoncé un plan massif d’investissement et de revalorisation des carrières hospitalières. Le 25 mai, le Premier ministre et le ministre de la Santé lançaient le Ségur de la Santé dont le but est d’élaborer des propositions concrètes pour le système de santé malgré un calendrier très serré. Conscients des défaillances du système, les jeunes généralistes veulent contribuer à son amélioration pour une meilleure prise en charge des patients. ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, installés depuis moins de 5 ans et chefs de clinique), a ainsi fait des propositions. Le Ségur de la Santé vient de s’achever.

Un Ségur de la Santé prometteur mais incomplet

« Nous avions quelques craintes car un calendrier de 6 semaines pour sortir des mesures concrètes est serré. Et les attentes des professionnels de santé, de l’hôpital comme de la ville, importantes. Il ne faut pas oublier non plus les engagements pris dans le cadre de Ma Santé 2022 et poursuivre les chantiers déjà lancés. », explique Laure Dominjon, Présidente de ReAGJIR. « Pourtant les échanges ont été globalement constructifs et nous avons le sentiment d’avoir été écoutés. »

Parmi les 4 grands chantiers évoqués, 2 proposent des pistes intéressantes à creuser pour le système de soins en ville comme faciliter l’exercice coordonné ambulatoire (simplification des démarches administratives pour les structures coordonnées et accompagnement à leur mise en place, développement d’outils numériques de coordination) et améliorer la coordination ville-hôpital (hospitalisations directes et planification du retour à domicile, mise en place du Service d’Accès aux Soins). Mais il reste pour ReAGJIR des pistes complémentaires à développer et la Santé Publique mériterait une vraie concertation à part entière. Le rapport du Ségur de la Santé sera normalement remis au Ministre la semaine prochaine pour arbitrage. « Nous espérons que les premières pistes évoquées seront retenues et resterons vigilants sur les mesures concrètes qui s’ensuivront. », rapporte Laure Dominjon.

Trois axes majeurs d’amélioration pour ReAGJIR

Concrètement, ReAGJIR a émis des propositions concernant le pilier 4 « fédération des acteurs de la santé dans les territoires au service des usagers ».[1] Dans le cadre de leur réflexion, les jeunes généralistes ont identifié trois pistes majeures d’amélioration : l’exercice coordonné pluriprofessionnel, la simplification et la sécurisation du début d’exercice des jeunes médecins, et le décloisonnement entre la médecine de ville et l’hôpital.

Travailler en équipe est une aspiration des jeunes généralistes : faciliter l’exercice coordonné pluriprofessionnel sous toutes ses formes (ESP, MSP, CPTS…) est indispensable en simplifiant la réglementation, en accompagnant et soutenant la mise en place de telles structures, mais aussi en améliorant la connaissance des missions et compétences de tous les professionnels de santé pour mieux travailler ensemble. Réévaluer et diversifier les modes de rémunération est nécessaire également pour valoriser cet exercice coordonné. Éducation à la santé et prévention sont au cœur de la prise en charge de demain ; c’est pourquoi il est important d’inclure à l’hôpital comme en ville, les usagers et les collectivités territoriales afin qu’ils partagent les difficultés qu’ils rencontrent. Il faut une communication interprofessionnelle partagée pour un échange facile autour de certaines situations : un outil ergonomique, sécurisé et connecté permettrait une meilleure coordination.

Simplifier et sécuriser le début d’exercice des jeunes médecins passe par 4 grands axes : conventionner les remplaçants, maillon indispensable au bon fonctionnement de notre système et à la permanence des soins, est un premier pas. Clarifier les démarches et aides à l’installation sont évidemment un point essentiel, avec la mise en place d’un interlocuteur unique pour le médecin qui s’installe, tout comme développer l’attractivité des territoires, maintenir la liberté d’installation et faciliter l’exercice mixte (libéral-salarié).

Enfin, décloisonner la médecine de ville et l’hôpital est important : pour cela il faut améliorer la coordination entre les deux avec un système de réseau pour la réalisation d’avis spécialisés ou la programmation d’hospitalisation directe, avec une anticipation et une planification du retour à domicile avec les équipes de soins en ville, et avec la promotion de l’exercice mixte. Pour compléter ce pan coordination, il faut favoriser le partage d’informations en stimulant le numérique en santé (Dossier Médical Partagé, messagerie sécurisée pour tous, annuaire des professionnels de santé et acteurs médico-sociaux à jour). Et favoriser la recherche en soins primaires en est le dernier pan : ce sont des universités et départements de médecine générale et non des CHU que doit dépendre cette recherche.

« Nous craignions le pire et sommes obligés de reconnaître que les premières recommandations qui concernent le système de soins ambulatoire se rapprochent de nos propositions. Nous attendons maintenant l’arbitrage du ministre, les mesures concrètes et espérons une réflexion dédiée à la Santé Publique et au financement du système ambulatoire pour compléter ce Ségur de la Santé. », conclut Laure Dominjon.

Contacts presse
Pauline SAINT-MARTIN | 06 83 00 57 40 – pauline.saintmartin.rp@gmail.com
Anne-Lise VILLET | 06 28 47 30 01 – annelise.villet.rp@gmail.com
Dr. Laure DOMINJON | 06 42 18 40 14 – president@reagjir.com

Contrat de travail des salariés : la fonction publique

ReAGJIR s’est souvent exprimé sur les contrats des médecins libéraux. Nous travaillons encore actuellement avec le Conseil national de l’Ordre des médecins pour faire évoluer les modèles de contrat libéraux. Qu’en est-il des médecins salariés ?

Il faut différencier les contrats de travail de droit privé, qui sont définis par le Code du travail, et les contrats de travail dans la fonction publique (hospitalière ou territoriale dans la majorité des cas), qui dépendent de lois spécifiques.

Nous terminerons par les contrats de la Fonction Publique.

Contrat de travail dans la Fonction Publique

Dans la fonction publique, le statut standard de fonctionnaire (titulaire) est accessible sur concours.

En cas d’embauche hors concours, le salarié a le statut d’« agent contractuel » (ou non titulaire). La loi précise dans quels cas un agent contractuel peut occuper un poste permanent en CDD.(1)

Au maximum, le CDD peut durer 3 ans, et est renouvelable une fois pour une durée totale de 6 ans(1). Ensuite, l’agent contractuel passe en CDI.

Le contrat doit mentionner l’article de loi justifiant le CDD.(2)

La rémunération des agents contractuels doit être réévaluée au moins tous les 3 ans.(3)

S’il souhaite démissionner, l’agent contractuel doit respecter un préavis.(4)

Le licenciement est possible dans certains cas(5), hors grossesse/congé maternité et 4 semaines après la fin de celui-ci. Un préavis est obligatoire(6), ainsi qu’une indemnité de licenciement(7).

Les heures complémentaires des agents contractuels (jusqu’à la durée légale du travail, en général 35 heures dans la Fonction publique Territoriale, et 48 heures dans la Fonction Publique Hospitalière) ne sont pas majorées, mais les heures supplémentaires (au-delà de la durée légale du travail) le sont(8). A la place d’une indemnité majorée, ces heures supplémentaires peuvent être compensées par un repos compensateur.

Depuis le 1er janvier 2019(9), les heures complémentaires et les heures supplémentaires sont exonérées de charges sociales et d’impôt sur le revenu, dans la limite de 5000€ par an.(10)

Le statut de vacataire ne repose sur aucune loi, mais est encadré par la jurisprudence.

Un vacataire a pour mission d’exécuter une « tâche précise, ponctuelle et limitée à l’exécution d’actes déterminés », qui ne nécessite pas d’engager un agent non titulaire. Auquel cas l’agent pourra être requalifié en agent contractuel.

Pour devenir praticien hospitalier, il faut réussir le concours organisé annuellement par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG). Le statut est précisé par le Code de Santé publique.

D’autres statuts existent pour les médecins de la Fonction Publique Hospitalière, sur concours ou non, avec mission clinique +/- de recherche et d’enseignement.(11)

Le praticien attaché est recruté pour un an maximum, renouvelable pour une durée totale de 24 mois, puis pour 3 ans, renouvelables.

En cas de contentieux, c’est vers le tribunal administratif régional qu’il faut se tourner (et non le Conseil des Prud’hommes, qui est réservé aux contrats de droit privé) (17).

Sources :