Prescription d’activité physique

Le contexte

L’activité physique réduit de façon significative la mortalité, notamment par cause cardiovasculaire. Certaines études retrouvent une diminution de la mortalité pouvant aller jusqu’à 60-70 % chez les personnes ayant une activité physique régulière même modérée par rapport aux personnes n’en pratiquant pas ou très peu. Chez les patients atteints de cancer, de nombreuses études ont démontré une diminution significative de mortalité globale et de récidive chez ceux pratiquant une activité physique régulière.

Au-delà, il importe de lutter contre la sédentarité car elle augmente significativement la mortalité, indépendamment de la pratique régulière d’une activité physique.

Depuis le 1er mars 2017, l’activité physique peut être prescrite pour les patients en ALD. Les professionnels de santé (kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes), les titulaires d’un diplôme en activité physique adaptée et les professionnels certifiés par les fédérations sportives sont aptes à la dispenser.

Elle n’est pas remboursée par l’Assurance-maladie mais certaines collectivités locales et mutuelles proposent une participation financière.

Comment faire en pratique ?

La prescription n’est pas une fin en soi. L’objectif est d’abord la promotion d’une activité physique régulière et la lutte contre la sédentarité. Pour cela il faut commencer par évaluer avec le patient ses activités physiques quotidiennes, quelles qu’elles soient : on estime qu’elles ont un impact si elles induisent un léger essoufflement et un peu de transpiration. Il faut ensuite faire le point sur les capacités du patient, l’idéal étant de s’appuyer sur les techniques de l’entretien motivationnel : questions ouvertes à privilégier pour laisser le patient trouver de lui-même les solutions qui lui sont acceptables. Il ne faut pas hésiter à expliquer les bénéfices attendus, à court et à long termes.

Il faut bien sûr tenir compte des limitations du patient. Un certificat d’absence de contre-indication à la pratique du sport peut être nécessaire, précédé si besoin d’un ECG ou d’une épreuve d’effort par exemple, selon le profil du patient. En pratique peu de pathologies sont de réelles contre-indications à toute activité physique.

  • Si le patient présente des limitations fonctionnelles sévères on privilégiera l’activité physique avec des professionnels de santé (kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens).
  • Si le patient présente des limitations minimes, on pourra lui prescrire « activité physique sur prescription médicale » avec un animateur du sport souhaité (à préciser sur l’ordonnance)

À l’occasion de la prescription, le médecin généraliste pourra évaluer le degré de handicap de son patient selon les 13 critères listés dans le décret du 30 décembre 2016. Pour en savoir plus.

Où adresser le patient ?

L’idéal est de se renseigner autour de soi sur les professionnels aptes à réaliser l’activité sportive sur ordonnance. Certaines régions proposent une information centralisée, comme par exemple en Ile de France.

Pour les professionnels de santé, le plus simple est de contacter son réseau habituel.

Pour les animateurs et professionnels de l’activité physique adaptée, le guide medicosport présente plusieurs fédérations sportives qui ont formé des enseignants pour le sport sur ordonnance, avec souvent des annuaires pour trouver des clubs habilités dans la région.

Le patient peut aussi se renseigner auprès de la mairie ou de clubs sportifs près de chez lui.

Bibliographie

Certificats médicaux en milieu scolaire

Youpi, l’école est finie ! En guise de cahier de vacances, nous vous proposons de refaire le point sur les certificats qui peuvent être attendus du médecin généraliste et les demandes qui n’ont pas toujours lieu d’être dans le milieu scolaire.

Dans un objectif de simplification administrative et de rationalisation des certificats médicaux, la Direction générale de la Santé et la Direction de la Sécurité Sociale ont produit en 2011 une circulaire qui reprend l’ensemble des réglementations.

Reprenons,

Absence scolaire pour maladie de l’enfant

Lorsqu’un enfant est malade et qu’il sera donc absent de l’école, les parents en avertissent l’école par tout moyen sans avoir à faire établir un certificat médical. Les directeurs d’école ne peuvent exiger la production d’un certificat médical puisqu’il n’existe aucun texte en ce sens, l’autorité parentale prévaut.

Il n’y a que dans le cas des maladies contagieuses que les parents doivent remettre un certificat médical à l’école confirmant que l’enfant peut reprendre les cours.

Contrôle des maladies infectieuses

Les parents doivent fournir un certificat médical (CM) dans les cas où l’enfant a une maladie contagieuse qui justifie une éviction de la collectivité. Cette mesure est réservée à 11 pathologies seulement.
Il s’agit des maladies suivantes :

  • Coqueluche : réadmission après 30 jours à compter du début de la maladie
  • Diphtérie : réadmission après 30 jours à compter de la guérison ou 2 prélèvements rhinopharyngés négatifs
  • Méningite à méningocoque : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Poliomyélite : éviction jusqu’à la fin de l’élimination fécale du virus
  • Rougeole, oreillons, rubéole : éviction jusqu’à guérison
  • Infections à streptocoques hémolytiques du groupe A : réadmission sur présentation d’un CM prouvant l‘administration d’une antibiothérapie adaptée
  • Fièvres typhoïde et paratyphoïde : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Infection par le VIH ou le virus de l’hépatite B : pas d’éviction mais information de l’établissement pour adapter les mesures de prophylaxie envers les sujets contacts
  • Teignes : réadmission sur présentation d’un CM attestant qu’un examen microscopique a démontré la disparition de l’agent pathogène
  • Tuberculose respiratoire : réadmission sur la présentation d’un CM attestant la négativation de l’expectoration
  • Pédiculose : pas d’éviction si traitement réalisé
  • Dysenterie amibienne ou bacillaire : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Gale : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Syndrome grippal épidémique : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Hépatite A : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Impétigo (et autres pyodermites) : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Varicelle : éviction jusqu’à guérison clinique

Dans ces cas, Les parents doivent fournir le certificat médical à l’école dès le retour en classe de l’enfant. On remarque que seules les teignes, la tuberculose et la typhoïde nécessitent un certificat de fin de contagiosité.

Vaccination

Concernant l’inscription et les vaccinations obligatoires, la production d’un document attestant que l’enfant a bénéficié des vaccinations obligatoires telles que décrites dans les articles L.3111-2 et L.311-3 du Code de Santé publique reste nécessaire. Le carnet de santé faisant foi d’attestation, sa photocopie a valeur de certificat de vaccination notamment depuis la mise en forme CERFA (cerfa n°12594*02 et n°12595*02) des pages dédiées à la vaccination.

C’est seulement dans le cas d’une contre-indication aux vaccins liée à une pathologie ou à l’état de santé de l’enfant que le médecin devra rédiger un certificat médical.

Mais l’école a pour obligation la surveillance de l’assiduité scolaire

Les parents demandent parfois un CM pour justifier que les absences répétées sont liées à des maladies, parfois à la demande de l’école qui souhaite contrôler l’assiduité.

Le Ministère de l’Éducation nationale rappelle dans un texte adressé aux rectrices et recteurs d’académie, aux inspectrices et inspecteurs d’académie, directrices et directeurs des services départementaux de l’Éducation nationale que « les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas de maladies contagieuses énumérées dans l’arrêté interministériel du 3 mai 1989. »

L’assiduité des enfants doit être contrôlée et favorisée en dialogue avec les parents, dans une relation d’échange avec un objectif de confiance. Les outils pour cela sont la tenue d’un registre de présence, le rappel aux familles de l’obligation d’assiduité et la gestion des absences par le directeur d’établissement avec le contact des parents le plus précoce possible par tout moyen en cas d’absence constatée.

Et la cantine ?

Il n’existe pas de textes législatifs ou réglementaires fondant la nécessité d’un certificat médical pour absence à la cantine scolaire en dehors des cas de maladies contagieuses.

En pratique, il est toutefois fréquemment demandé un certificat médical pour justifier l’exonération des frais de repas. Afin de répondre aux objectifs de simplifications administratives, l’adoption par les mairies de règlements intérieurs limitant le recours aux certificats médicaux est recommandé. La famille de l’enfant peut donc s’y reporter, en accord avec les autorités de l’établissement. 

Aptitude sportive

Les élèves sont considérés comme aptes à la pratique de tous sports prévus dans le cadre de l’enseignement obligatoire. Lorsque l’aptitude est remise en cause, l’élève doit subir un examen médical par le médecin traitant ou le médecin scolaire.

Le médecin établit un certificat médical indiquant :

  • – le caractère total ou partiel de l’inaptitude ;
  • – la durée de validité. 

Sources

Ségur de la Santé : les jeunes généralistes en attente de propositions concrètes

Paris, le 10 juillet 2020. Le 25 mars 2020, le Président de la République a annoncé un plan massif d’investissement et de revalorisation des carrières hospitalières. Le 25 mai, le Premier ministre et le ministre de la Santé lançaient le Ségur de la Santé dont le but est d’élaborer des propositions concrètes pour le système de santé malgré un calendrier très serré. Conscients des défaillances du système, les jeunes généralistes veulent contribuer à son amélioration pour une meilleure prise en charge des patients. ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, installés depuis moins de 5 ans et chefs de clinique), a ainsi fait des propositions. Le Ségur de la Santé vient de s’achever.

Un Ségur de la Santé prometteur mais incomplet

« Nous avions quelques craintes car un calendrier de 6 semaines pour sortir des mesures concrètes est serré. Et les attentes des professionnels de santé, de l’hôpital comme de la ville, importantes. Il ne faut pas oublier non plus les engagements pris dans le cadre de Ma Santé 2022 et poursuivre les chantiers déjà lancés. », explique Laure Dominjon, Présidente de ReAGJIR. « Pourtant les échanges ont été globalement constructifs et nous avons le sentiment d’avoir été écoutés. »

Parmi les 4 grands chantiers évoqués, 2 proposent des pistes intéressantes à creuser pour le système de soins en ville comme faciliter l’exercice coordonné ambulatoire (simplification des démarches administratives pour les structures coordonnées et accompagnement à leur mise en place, développement d’outils numériques de coordination) et améliorer la coordination ville-hôpital (hospitalisations directes et planification du retour à domicile, mise en place du Service d’Accès aux Soins). Mais il reste pour ReAGJIR des pistes complémentaires à développer et la Santé Publique mériterait une vraie concertation à part entière. Le rapport du Ségur de la Santé sera normalement remis au Ministre la semaine prochaine pour arbitrage. « Nous espérons que les premières pistes évoquées seront retenues et resterons vigilants sur les mesures concrètes qui s’ensuivront. », rapporte Laure Dominjon.

Trois axes majeurs d’amélioration pour ReAGJIR

Concrètement, ReAGJIR a émis des propositions concernant le pilier 4 « fédération des acteurs de la santé dans les territoires au service des usagers ».[1] Dans le cadre de leur réflexion, les jeunes généralistes ont identifié trois pistes majeures d’amélioration : l’exercice coordonné pluriprofessionnel, la simplification et la sécurisation du début d’exercice des jeunes médecins, et le décloisonnement entre la médecine de ville et l’hôpital.

Travailler en équipe est une aspiration des jeunes généralistes : faciliter l’exercice coordonné pluriprofessionnel sous toutes ses formes (ESP, MSP, CPTS…) est indispensable en simplifiant la réglementation, en accompagnant et soutenant la mise en place de telles structures, mais aussi en améliorant la connaissance des missions et compétences de tous les professionnels de santé pour mieux travailler ensemble. Réévaluer et diversifier les modes de rémunération est nécessaire également pour valoriser cet exercice coordonné. Éducation à la santé et prévention sont au cœur de la prise en charge de demain ; c’est pourquoi il est important d’inclure à l’hôpital comme en ville, les usagers et les collectivités territoriales afin qu’ils partagent les difficultés qu’ils rencontrent. Il faut une communication interprofessionnelle partagée pour un échange facile autour de certaines situations : un outil ergonomique, sécurisé et connecté permettrait une meilleure coordination.

Simplifier et sécuriser le début d’exercice des jeunes médecins passe par 4 grands axes : conventionner les remplaçants, maillon indispensable au bon fonctionnement de notre système et à la permanence des soins, est un premier pas. Clarifier les démarches et aides à l’installation sont évidemment un point essentiel, avec la mise en place d’un interlocuteur unique pour le médecin qui s’installe, tout comme développer l’attractivité des territoires, maintenir la liberté d’installation et faciliter l’exercice mixte (libéral-salarié).

Enfin, décloisonner la médecine de ville et l’hôpital est important : pour cela il faut améliorer la coordination entre les deux avec un système de réseau pour la réalisation d’avis spécialisés ou la programmation d’hospitalisation directe, avec une anticipation et une planification du retour à domicile avec les équipes de soins en ville, et avec la promotion de l’exercice mixte. Pour compléter ce pan coordination, il faut favoriser le partage d’informations en stimulant le numérique en santé (Dossier Médical Partagé, messagerie sécurisée pour tous, annuaire des professionnels de santé et acteurs médico-sociaux à jour). Et favoriser la recherche en soins primaires en est le dernier pan : ce sont des universités et départements de médecine générale et non des CHU que doit dépendre cette recherche.

« Nous craignions le pire et sommes obligés de reconnaître que les premières recommandations qui concernent le système de soins ambulatoire se rapprochent de nos propositions. Nous attendons maintenant l’arbitrage du ministre, les mesures concrètes et espérons une réflexion dédiée à la Santé Publique et au financement du système ambulatoire pour compléter ce Ségur de la Santé. », conclut Laure Dominjon.

Contacts presse
Pauline SAINT-MARTIN | 06 83 00 57 40 – pauline.saintmartin.rp@gmail.com
Anne-Lise VILLET | 06 28 47 30 01 – annelise.villet.rp@gmail.com
Dr. Laure DOMINJON | 06 42 18 40 14 – president@reagjir.com

Contrat de travail des salariés : la fonction publique

ReAGJIR s’est souvent exprimé sur les contrats des médecins libéraux. Nous travaillons encore actuellement avec le Conseil national de l’Ordre des médecins pour faire évoluer les modèles de contrat libéraux. Qu’en est-il des médecins salariés ?

Il faut différencier les contrats de travail de droit privé, qui sont définis par le Code du travail, et les contrats de travail dans la fonction publique (hospitalière ou territoriale dans la majorité des cas), qui dépendent de lois spécifiques.

Nous terminerons par les contrats de la Fonction Publique.

Contrat de travail dans la Fonction Publique

Dans la fonction publique, le statut standard de fonctionnaire (titulaire) est accessible sur concours.

En cas d’embauche hors concours, le salarié a le statut d’« agent contractuel » (ou non titulaire). La loi précise dans quels cas un agent contractuel peut occuper un poste permanent en CDD.(1)

Au maximum, le CDD peut durer 3 ans, et est renouvelable une fois pour une durée totale de 6 ans(1). Ensuite, l’agent contractuel passe en CDI.

Le contrat doit mentionner l’article de loi justifiant le CDD.(2)

La rémunération des agents contractuels doit être réévaluée au moins tous les 3 ans.(3)

S’il souhaite démissionner, l’agent contractuel doit respecter un préavis.(4)

Le licenciement est possible dans certains cas(5), hors grossesse/congé maternité et 4 semaines après la fin de celui-ci. Un préavis est obligatoire(6), ainsi qu’une indemnité de licenciement(7).

Les heures complémentaires des agents contractuels (jusqu’à la durée légale du travail, en général 35 heures dans la Fonction publique Territoriale, et 48 heures dans la Fonction Publique Hospitalière) ne sont pas majorées, mais les heures supplémentaires (au-delà de la durée légale du travail) le sont(8). A la place d’une indemnité majorée, ces heures supplémentaires peuvent être compensées par un repos compensateur.

Depuis le 1er janvier 2019(9), les heures complémentaires et les heures supplémentaires sont exonérées de charges sociales et d’impôt sur le revenu, dans la limite de 5000€ par an.(10)

Le statut de vacataire ne repose sur aucune loi, mais est encadré par la jurisprudence.

Un vacataire a pour mission d’exécuter une « tâche précise, ponctuelle et limitée à l’exécution d’actes déterminés », qui ne nécessite pas d’engager un agent non titulaire. Auquel cas l’agent pourra être requalifié en agent contractuel.

Pour devenir praticien hospitalier, il faut réussir le concours organisé annuellement par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG). Le statut est précisé par le Code de Santé publique.

D’autres statuts existent pour les médecins de la Fonction Publique Hospitalière, sur concours ou non, avec mission clinique +/- de recherche et d’enseignement.(11)

Le praticien attaché est recruté pour un an maximum, renouvelable pour une durée totale de 24 mois, puis pour 3 ans, renouvelables.

En cas de contentieux, c’est vers le tribunal administratif régional qu’il faut se tourner (et non le Conseil des Prud’hommes, qui est réservé aux contrats de droit privé) (17).

Sources :

Ségur de la santé : la contribution des jeunes généralistes

Propositions de ReAGJIR – Juin 2020

 

 

Éditorial

Le Président de la République a annoncé le 25 mars 2020 qu’à « l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera construit pour notre hôpital ». 

Le 25 mai le Premier Ministre Édouard Philippe et le Ministre de la Santé et des Solidarités Olivier Véran lançaient le Ségur de la Santé articulé autour de quatre piliers :

Pilier 1 | Rémunérations & carrières à l’hôpital

Pilier 2 | Investissement & modèle de financement

Pilier 3 | Simplification des organisations & du quotidien

Pilier 4 | Fédération des acteurs dans les territoires

L’objectif de ce Ségur de la Santé était d’élaborer des propositions concrètes et rapides pour le système de santé malgré un calendrier très serré.

Les jeunes médecins généralistes sont conscients des défaillances de notre système de soins et veulent pouvoir participer à son amélioration pour une meilleure prise en charge des patients. C’est pourquoi, le syndicat représentatif des jeunes généralistes ReAGJIR transmet aujourd’hui sa contribution organisée autour de trois axes prioritaires et douze chantiers.

 

1er AXE :  EXERCICE COORDONNÉ PLURIPROFESSIONNEL

Chantier n°1 Faciliter l’exercice coordonné pluriprofessionnel

            Le travail en équipe fait partie des aspirations des jeunes généralistes. A l’horizon 2022, le Président de la République a annoncé la fin de l’exercice isolé. Les négociations précédentes ont permis l’obtention d’accords-cadres interprofessionnels sur les rémunérations des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et de certaines maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) afin de fournir les moyens aux professionnels d’un véritable travail, tant sur l’accès aux soins que sur la prévention et l’organisation des parcours.

Les autres modalités d’organisation de maison de santé pluridisciplinaire et les équipes de soins primaires (ESP) sont à inclure dans des dispositifs similaires pour valoriser leur mise en place notamment sur les plans financier et organisationnel. L’échelon des équipes de soins primaires devra être pris en compte rapidement avec la création d’une rémunération inspirée de celle des maisons de santé.

La création de ces structures CPTS, MSP, ESP devra surtout être accompagnée par les ARS, les URPS et les collectivités territoriales, à la fois sur les plans financiers, administratifs et méthodologiques. Il existe un vrai besoin d’accompagnement d’initiation de projet et de soutien aux formalités administratives, souvent freins à leur mise en place.

Enfin, une simplification réglementaire devra intervenir afin de développer la mise en œuvre de protocoles de délégation de tâches, aujourd’hui d’une telle complexité que beaucoup d’équipes ont baissé les bras.

 

Chantier n°2  Améliorer la connaissance des missions et des compétences de chacun des professionnels

            Les pathologies chroniques en constante augmentation appellent à la pluriprofessionnalité. Pour bien travailler ensemble et améliorer la qualité et la pertinence des soins, il faut que tous les professionnels œuvrant à la santé des patients puissent se connaître. Même si le médecin traitant reste le coordinateur des soins, l’équipe de soin autour du patient est primordiale.

L’éducation à la santé et la prévention sont les enjeux de demain et le médecin généraliste, seul, ne peut pas assurer ces tâches.

 

Chantier n°3  Réévaluer et diversifier les modes de rémunérations

            La pratique du médecin généraliste étant étroitement liée à son mode de rémunération, la révolution des soins primaires doit aussi passer par une refonte complète des modes de rémunération. Ceux-ci doivent évoluer avec les conditions d’exercice des professionnels de santé. Une rémunération adaptée contribue à un exercice performant en prenant en compte l’ensemble des activités inhérentes à cette fonction de médecin généraliste. Une rémunération adaptée est une des conditions pour rendre attractif l’exercice de la médecine en milieu ambulatoire selon les besoins du territoire.

Comme le souligne le rapport Aubert (2019), la diversification des modes de rémunération est nécessaire pour faire correspondre à chacune de ces missions (parcours de soins, suivi patients poly-pathologiques, exercice coordonné) un ou des modes de rémunération adaptés et cohérents afin d’assurer une prise en charge de meilleure qualité pour le patient.

Afin de valoriser le travail d’équipe et l’exercice coordonné, ceux-ci doivent être rémunérés et la diversification des modes de rémunération est indispensable pour permettre ces financements. Il est aussi nécessaire que comme pour les médecins généralistes, la rémunération des professionnels de santé et acteurs médico-sociaux soit adaptée à leurs missions.

 

Chantier n°4  Inclusion des usagers et des collectivités territoriales

            Afin de fluidifier les parcours de soins, améliorer la pertinence des organisations territoriales de santé et l’accès aux soins il est nécessaire d’inclure les usagers au sein des organisations à l’hôpital comme en ambulatoire. Ceux-ci pourront ainsi aider à identifier les difficultés rencontrées par les patients au sein des parcours et les besoins en matière de santé dans le territoire.

Les collectivités territoriales jouent aussi un rôle important dans l’organisation territoriale des soins. Elles peuvent ainsi intervenir à différents niveaux : participation à la mise en place d’actions de prévention et de santé publique, soutien au développement de structures coordonnées par les professionnels de santé. Il parait pertinent de leur permettre de s’impliquer dans les projets de CPTS et de pouvoir soutenir les actions des professionnels de santé au quotidien.

 

Chantier n°5  Communication interprofessionnelle partagée

            Le travail en pluriprofessionnalité ne peut s’envisager que si les différents acteurs sont à même d’échanger aisément autour d’une situation médico-sociale complexe.
Le développement et la diffusion nationale d’un outil de communication à destination des professionnels de la prise en charge des secteurs médicaux, médico-sociaux et sociaux est indispensable.

L’accessibilité en mobilité sur smartphone ou tablette, l’ergonomie et la sécurité (agréée Hébergeur Données de Santé HDS) d’un tel dispositif sont essentielles.

Ce type d’outil doit aussi permettre une meilleure coordination ville-hôpital toujours dans le cadre d’une prise en charge globalisante et adaptée des patients.

 

2ème AXE : SIMPLIFIER ET SÉCURISER LE DÉBUT D’EXERCICE DES JEUNES MÉDECINS

Le début d’exercice est un élément clé du projet de vie du jeune médecin qui vise à atteindre un juste équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle.

Chantier n°6  Conventionner les remplaçants

Les médecins remplaçants sont un maillon essentiel et indispensable au bon fonctionnement de notre système de santé : ils permettent d’assurer la continuité des soins durant les périodes d’absence des médecins installés et contribuent à la permanence des soins (étude Remplact 3, 2016). Le remplacement n’est le plus souvent qu’une étape dans la vie professionnelle du jeune médecin qui permet de préparer son installation (enquête du CNOM, 2019).

Ainsi, au cours de la crise sanitaire Covid-19, les médecins remplaçants se sont largement mobilisés pour participer à la réorganisation des soins ambulatoires et renforcer les équipes. Néanmoins leur activité et leur revenu ont été fortement touchés par cette pandémie : remplacements annulés, moins de consultations et peu de mécanismes d’aides disponibles contrairement aux médecins installés.

De plus au quotidien, ils rencontrent des difficultés complémentaires qui complexifient le suivi et le parcours de soins des patients : absence d’accès aux téléservices de l’Assurance Maladie (pas d’espace Amelipro), absence de messagerie sécurisée…

Afin de favoriser l’exercice de la médecine générale libérale, il convient donc de simplifier les conditions de remplacement (démarches administratives et simplification des contrats) et d’améliorer la protection sociale des remplaçants (assurance maladie et prévoyance). Cette amélioration passera nécessairement par l’intégration des remplaçants dans le champ conventionnel, ce qui permettrait de sécuriser leur statut et de les reconnaître comme professionnel de santé à part entière (accès à l’ensemble des dispositifs et services accessibles aux médecins installés).

 

Chantier n°7  Clarifier les démarches à l’installation et les aides accessibles

Les démarches à l’installation restent obscures pour les jeunes médecins. Les structures régionales de ReAGJIR sont des interlocuteurs privilégiés pour apporter de l’information et des retours d’expérience adaptés à chaque territoire. ReAGJIR affirme qu’il est plus que nécessaire que soit réellement et rapidement mis en place un véritable guichet unique à l’installation associé à une simplification des démarches administratives. Un accompagnement jusqu’à sa concrétisation effective est la clé d’une installation durable et d’un ancrage du jeune généraliste dans le territoire.

Dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2020, les contrats d’aide à l’installation d’État ont été refondus, pour plus de clarté et d’efficience, en un contrat unique appelé le Contrat de Début d’Exercice. À ce jour, les modalités relatives à sa mise en place ne sont pas finalisées : critères d’éligibilité, modalités de l’aide à la gestion d’entreprise… Ce contrat est un vrai atout pour faciliter l’installation des jeunes médecins et les rassurer face à l’incertitude économique. Il est nécessaire d’accélérer la mise en place de ce nouveau contrat et de le promouvoir auprès des futurs et jeunes médecins via les ARS et les facultés.

 

Chantier n°8  Développer l’attractivité des territoires et maintenir la liberté d’installation

Accompagner une installation sur un territoire c’est accompagner un projet de vie en tenant compte de l’existence ou non d’un réseau de professionnels de santé, des services de proximité, du travail du conjoint, des enfants, etc. Ces facteurs sont identifiés comme étant les principaux déterminants à l’installation des jeunes médecins. L’installation d’un médecin est déterminante : s’il est bien dans le territoire qu’il occupe et qu’il a choisi, il peut y rester longtemps. Les jeunes médecins souhaitent toujours s’installer mais les modes d’exercice évoluent. Il faut donc pouvoir leur donner les moyens de s’installer en tenant compte de leurs attentes et ainsi pouvoir répondre aux besoins de la population. Au-delà des aides financières proposées, il est indispensable de faire découvrir les territoires aux futurs et jeunes médecins, d’accompagner leur projet de vie et de rendre les territoires plus « attractifs ».

Les problématiques d’accès aux soins actuelles sont liées en partie à un nombre de médecin insuffisant mais aussi à une augmentation des besoins de santé de la population. Répondre aux problématiques d’accès aux soins par des mesures de coercition à l’installation serait inefficace (voire dangereux pour l’attractivité de la spécialité). Pour faire face à cette insuffisance numérique, il convient de mettre en place des mesures qui permettront de favoriser et accompagner les installations dans tous les territoires et de libérer du temps médical aux médecins généralistes.

 

Chantier n°9  Faciliter l’exercice mixte

            L’exercice mixte libéral-salarié présente de nombreux attraits pour les jeunes médecins : diversité des activités (poste universitaire pour l’enseignement et la recherche, poste hospitalier de médecine générale, salariat dans une structure de soins primaires : CDS, PMI, crèche, EHPAD, EFS…) ; différents modes d’exercice coordonné, populations prises en charge différentes, fluidification des parcours de soins, facilitation de la relation ville-hôpital…


Néanmoins, les charges sociales de l’activité libérale ne permettent pas toujours de pérenniser ce type d’activité. Le choix d’un exercice mixte ajoute des contraintes organisationnelles et financières difficiles à concilier avec un début d’activité. Cela est d’autant plus vrai que le calcul de certaines cotisations sociales n’est pas proportionnel au revenu, et pénalise de ce fait les revenus libéraux les plus faibles. Un rapprochement progressif des systèmes de protection sociale du monde salarial et du monde libéral semble donc pertinent. Il est nécessaire de simplifier les conditions administratives et économiques de l’exercice mixte.

 

3ème AXE : DÉCLOISONNEMENT VILLE-HÔPITAL

Chantier n°10  Favoriser la recherche en soins primaires

            La Filière Universitaire de Médecine générale (FUMG) a vu le jour en 2003 avec la mise en place d’un Diplôme d’Études Spécialisée en médecine générale. Dans l’objectif de la poursuite de son développement, ce n’est qu’en augmentant les financements de la recherche au sein de cette spécialité que son essor s’effectuera.

Cela permettra d’améliorer les prises en charge en médecine de ville, d’accroître les actions de prévention afin de limiter les recours hospitaliers dans le cadre des complications des pathologies chroniques, et ainsi de fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital.

Cette responsabilité de soins primaires ne doit pas relever des CHU mais des acteurs de soins primaires notamment les universités et les départements de médecine générale.

 

Chantier n°11  Favoriser le partage d’informations en stimulant le numérique en santé

            Dans le cadre d’un décloisonnement des activités entre la ville et l’hôpital, il faut pouvoir améliorer le partage d’informations entre les deux secteurs, différents mais complémentaires dans notre système de soins pour fluidifier et optimiser les parcours de soins. Ce partage d’informations passe par un numérique efficient et adapté aux acteurs de terrain.

Les différents outils numériques indispensables sont :

– un dossier médical partagé rassemblant l’essentiel des informations concernant le patient, l’ordonnance en cours, les coordonnées des différents professionnels de santé ou acteurs médico-sociaux intervenant auprès de celui-ci

– une messagerie sécurisée pour tous, accessible mais surtout utilisée par tous

– un annuaire informatisé des professionnels de santé et acteurs médico-sociaux qu’ils soient hospitaliers ou ambulatoires (numéro dédié, adresse messagerie professionnelle), maintenu régulièrement à jour.

 

Chantier n°12  Améliorer la coordination ville-hôpital

            Afin de faciliter les prises en charge et optimiser les parcours de soins, il est indispensable de renforcer l’exercice coordonné ambulatoire mais aussi entre l’hôpital et la ville. Cet exercice coordonné n’est possible que lorsqu’on connaît les compétences, les missions de chacun et qu’un système de communication efficace existe.

La coordination intervient à différents niveaux :

– par la mise en place d’un système de réseau ville-hôpital permettant la réalisation d’avis spécialisés et la programmation d’hospitalisation directe notamment dans le cadre de pathologies complexes

– par l’anticipation et la planification du retour à domicile avec les équipes de soins ambulatoires (coordonnées dans le DMP, compte-rendu d’hospitalisation transmis le jour de la sortie par messagerie sécurisée aux différents acteurs, contact du médecin traitant en amont de la sortie)

– en permettant la prise en charge ambulatoire de pathologies ne nécessitant plus de suivi hospitalier

– par la promotion de l’exercice mixte libéral-salarié ou salarié ville-hôpital afin de faciliter les échanges entre professionnels et d’optimiser les organisations territoriales.

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