Prévoyance – 1 – Les bases

La période que nous venons de vivre a montré l’importance d’avoir une prévoyance adaptée lorsque l’on travaille en libéral mais aussi lorsque l’on est salarié. Cette problématique a toujours été au cœur des préoccupations de ReAGJIR, puisqu’en 2008 ça a été l’une des raisons qui ont mené à la création du syndicat.

N’hésitez pas à revenir vers nous si vous avez besoin de contacts : le Groupe Pasteur Mutualité – GPM – est partenaire de ReAGJIR au niveau national et nous sommes aussi en contact avec un cabinet indépendant.

Et donc, pourquoi une prévoyance ?

Lorsque l’on travaille en libéral, la protection sociale obligatoire est bien inférieure à celle d’un salarié. En cas d’arrêt de travail ou d’invalidité, la CPAM ne couvre que les soins et ne vous verse donc pas d’indemnités journalières.

  • Si vous êtes thésé : c’est la CARMF (caisse de retraite) qui assure le versement des indemnités journalières. Mais ce versement ne démarre qu’à compter du 91e jour d’arrêt. En attendant… vous ne percevez aucun revenu sauf de la prévoyance si vous en possédez une.

  • Si vous n’êtes pas thésé : vous ne payez pas la CARMF. Donc en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité, aucun organisme ne vous versera quoi que ce soit. Sauf la prévoyance privée, si vous avez pris soin d’en souscrire une. 

Si vous êtes salarié, la prévoyance peut notamment permettre de compléter les revenus en cas d’arrêt de travail.

Comment choisir sa prévoyance ?

Il y a quelques pré-requis importants avant de se lancer dans la recherche et le démarchage des différents organismes. Le GPM, la MACSF, La Médicale de France sont les compagnies les plus connues dans le monde médical mais il peut être bénéfique de comparer avec d’autres assureurs plus généralistes comme AXA (Agipi), ALLIANZ, AVIVA, …

La prévoyance va assurer 3 types de garanties correspondant à des événements de vie différents. Il convient donc de quantifier précisément chaque garantie pour bien s’assurer à hauteur de ses besoins :

  • Les charges professionnelles
  • Les charges courantes (personnelles)
  • Le décès

Ces garanties sont assurées en cas de maladie, hospitalisation, accident, … de courte ou longue durée ou en cas d’invalidité.

Il faut garder en tête que la prévoyance est un investissement utile mais à fonds perdus !

Quelles sont mes charges professionnelles ?

URSSAF, AGA, CARMF, RCP, charges du cabinet, … tout autant de charges mensuelles, trimestrielles ou annuelles qu’il faudra assurer.

Le montant d’indemnisation de ces charges est le plus simple à calculer.

Pour les remplaçants et les collaborateurs, pas de charges de cabinet. En effet, le contrat type de collaboration précise qu’en cas d’arrêt de travail le collaborateur n’a pas à payer sa redevance habituelle (sauf s’il est remplacé).

Quelles sont les charges courantes ?

Tout ce qui concerne votre niveau de vie et vos frais mensuels. En gros, il est possible de s’assurer du montant que l’on veut (tant qu’il ne dépasse pas la réalité) mais plus il va coller à vos chiffres réels, plus il sera facile de l’estimer.

Par exemple :

  • Impôts sur le revenu, taxe d’habitation, …
  • Charges de santé, mutuelle, assurance voiture, …
  • Placements financiers
  • Charges immobilières avec 2 cas de figure :
    • Si locataire : loyer et charges qui incombent à l’habitation (eau, électricité, …)
    • Si propriétaire avec un prêt, il faut vérifier si l’assurance du prêt en cours couvre les mêmes éléments que la prévoyance. Dans ce cas-là, ne l’inclure que si besoin.

Le mieux est d’aller récupérer les données sur les derniers relevés de compte pour bien coller à la réalité et vérifier les montant sur les avis d’échéances.

Le décès

Son estimation est certainement la plus subjective et la difficile à évaluer.

  1. La prévoyance : les bases
  2. La prévoyance : les points de vigilance

Hospitalisation sous contrainte

L’hospitalisation sous contrainte peut être demandée si le patient remplit 2 conditions :

  • des troubles mentaux rendent impossible son consentement,
  • un état de santé nécessitant des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante ou régulière.

Au terme de la démarche, il sera mis en surveillance dans une unité psychiatrique pendant au maximum 72h avant de décider de la suite de l’hospitalisation. À 24h et 72h le patient est réévalué par un psychiatre qui rédige un certificat pour maintenir ou non l’hospitalisation. La mesure peut donc être levée dès les premières 24h si elle n’est pas justifiée.

Selon la situation, les certificats à fournir ne sont pas les mêmes, voici donc un petit récapitulatif des situations et de ce qu’elles nécessitent, ainsi qu’un focus sur notre rôle de médecin généraliste.

Cadre juridique

Un tiers est présent : les soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT)

Certificat pour soins à la demande d’un tiers

Il peut être rédigé par un membre de la famille du patient ou tout autre personne justifiant de l’existence de relations antérieures avec le patient. Le tiers ne doit pas travailler dans l’établissement d’accueil.

Les certificats médicaux

On y détaille les symptômes présentés par le patient, il n’est pas nécessaire d’y faire figurer un diagnostic.

En l’absence de caractère d’urgence : SPDT simple

2 certificats médicaux datant de moins de 15 jours, dont au moins un rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil : par exemple, le médecin généraliste. Art. 3212-1 du Code de Santé publique

Si urgence : SPDT d’urgence

Le directeur de l’établissement peut prononcer l’admission à la demande du tiers, avec un seul certificat (datant de moins de 15 jours) émanant d’un médecin de l’établissement. Dans ce cas les certificats établis à 24 et 72h seront établis par des médecins autre que le médecin qui rédige le premier certificat. Art. 3212-3 du Code de Santé publique

En cas de « péril imminent » en l’absence de tiers : les soins psychiatriques en cas de péril imminent (SPPI)

L’admission peut être prononcée sur le seul certificat datant de moins de 15 jours rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil. Art. 3212–1 du Code de Santé publique

En cas de trouble à l’Ordre public : les soins psychiatriques à la demande du représentant d’état (SPDRE)

L’admission en soins psychiatrique sous contrainte peut être effectuée sur demande du préfet – ou du préfet de Police à Paris (Art. 3213-1 du Code de Santé publique). En cas de péril imminent, le maire – ou les commissaires de police à Paris – peut sur arrêté municipal provisoire demander l’hospitalisation (Art. 3213-2 du Code de Santé publique)

Un certificat médical datant de moins de 15 jours doit être rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil.

En cas de péril imminent, un arrêté préfectoral doit être déposé dans les 48h après l’arrêté municipal sinon la mesure est caduque.

Ressources

Pour mieux s’y retrouver, voici un arbre simple avec des modèles de certificats à télécharger.

Le Psycom recense les lieux où les personnes peuvent s’adresser en cas de difficultés : les urgences psychiatriques ou même les urgences générales, mais il existe aussi des Centres d’accueil de crise (CAC) dédiés aux moments de crise psychique.

En médecine générale

On peut être confronté à des personnes qui signalent un proche en grande détresse psychique mais qui refuse de se déplacer pour consulter ou aller aux urgences. Plusieurs solutions sont alors possibles :

  • Conseiller à la personne de faire le 15 en expliquant la situation et en demandant une hospitalisation sous contrainte. Les pompiers, l’équipe médicale et parfois la police peuvent alors se rendre sur place. Ce n’est malheureusement pas toujours opérationnel.

  • Dans certains secteurs psychiatriques, des équipes mobiles peuvent intervenir à domicile en cas de crise. Il peut être utile de se renseigner auprès de ces structures de secteur pour anticiper ce genre d’événements. Exemples : l’équipe psychiatrique d’intervention de crise (EPIC) à Bordeaux ou l’équipe rapide d’intervention de crise en Seine-et-Marne et dans les Yvelines (ERIC).

  • Si on décide de se déplacer à domicile pour réaliser un certificat, penser à sa sécurité avant tout. Un patient potentiellement agressif nécessite de contacter le 15 pour discuter d’une intervention adaptée.

Les indemnités kilométriques

Au moment de parler d’indemnités kilométriques, il faut déjà lever une ambiguïté : il existe deux significations très différentes à ces termes, les deux n’étant pas exclusives sur un même trajet.

Les IK conventionnelles

Ces indemnités kilométriques permettent d’indemniser le professionnel de santé du temps passé sur la route lors des visites à domicile.

Elles sont définies par la convention signée entre les syndicats représentatifs de la profession et l’Assurance-maladie.

Pour les calculer, il suffit d’utiliser l’équation suivante :

IK = (2d – 4) * 0,61 en plaine
IK = (2d – 2) * 0,91 en montagne

où d est la distance en km séparant le cabinet du professionnel de santé du domicile du patient.

Ces indemnités kilométriques peuvent être cotées dans la feuille de soins à la condition que le domicile du patient ne soit pas dans la même ville que le cabinet et que la distance reste raisonnable  (10 km en ville, 30 km à la campagne) s’il existe un médecin généraliste installé plus proche du domicile du patient. Il faut alors indiquer la distance (2d – 4) dans la case IK de votre logiciel de facturation ou de la feuille de soins papier.

Le barème kilométrique fiscal

Ces indemnités kilométriques représentent l’ensemble de l’usage (essence, amortissement, usure) du véhicule à titre professionnel et est déduit du chiffre d’affaires pour obtenir le BNC.

Elles ne peuvent être comptabilisées en régime simplifié (dit micro-BNC) car déjà prises en compte dans l’abattement de 34 %. Elles ne doivent pas non plus s’ajouter à l’amortissement d’un véhicule professionnel ou aux déductions de frais d’essence à titre professionnel.

Pour pouvoir les appliquer, il faut que la carte grise du véhicule soit au nom du professionnel ou que ce dernier puisse prouver sa participation à l’entretien du véhicule prêté.

Elles sont calculées selon un barème évoluant chaque année et prenant en compte la distance parcourue et la puissance fiscale du véhicule. Il s’agit du même barème fiscal que pour les travailleurs salariés.

Ces indemnités s’appliquent pour tout trajet en rapport avec l’activité professionnelle : trajet domicile-cabinet (à concurrence d’un seul aller-retour par jour et limité à 40 km de distance sauf circonstances particulières), visites à domicile, formations, dépôts de chèques, etc. En cas de contrôle, il faudra néanmoins pouvoir justifier de la distance déclarée.

Pour 2020 :

Puissance administrative (en CV)

Distance (d) jusqu’à 5 000 km

Distance (d) de 5 001 km à 20 000 km

Distance (d) au-delà de 20 000 km

3 CV et moins

d x 0,456

(d x 0,273) + 915

d x 0,318

4 CV

d x 0,523

(d x 0,294) + 1 147

d x 0,352

5 CV

d x 0,548

(d x 0,308) + 1 200

d x 0,368

6 CV

d x 0,574

(d x 0,323) + 1 256

d x 0,386

7 CV et plus

d x 0,601

(d x 0,34) + 1 301

d x 0,405

 

Essais cliniques : pourquoi et comment ?

Un essai clinique est une étude expérimentale dont l’objectif est de juger de la causalité entre un facteur et un état. Pour cela on réalise une expérience qui est une observation dans laquelle on contrôle l’exposition au facteur étudié.

Le facteur étudié peut être un médicament mais aussi un traitement chirurgical, une stratégie de dépistage, une intervention éducative, etc. De même, l’état étudié peut être la maladie, la guérison, l’état des connaissances, etc. Ainsi le chercheur effectue différentes interventions sur différents groupes d’individus et compare leur efficacité[1].

Types d’étude

  • Essai contrôlé randomisé (ECR) : les sujets sont tirés au sort quant à l’attribution de l’intervention. C’est la méthode de référence.
    • Étude pragmatique : étudie le bénéfice de l’intervention dans des conditions pratiques (« in vivo »).
    • Étude explicative : étudie l’efficacité théorique de l’intervention dans des conditions idéales (« in vitro »)
  • Essai contrôlé non randomisé (ECnR) :
    • Étude ici-ailleurs : on compare 2 groupes distincts géographiquement, l’un reçoit l’intervention, l’autre pas. Risque de biais de sélection et de confusion.
    • Étude avant-après : on compare un même groupe avant et après une intervention. Risque de biais de confusion notamment dû à l’évolution naturelle de la maladie.

Choix du comparateur

Pour choisir le groupe de comparaison, on a deux possibilités en fonction de la pathologie :

  • Soit on dispose d’un traitement efficace, le comparateur devrait être ce traitement de référence ;
  • Soit on ne dispose pas de traitement efficace, on utilisera un placebo comme comparateur.

La question éthique est centrale concernant les essais thérapeutiques. Un article publié dans la revue Exercer[2] explique que certains auteurs peuvent se tromper en justifiant leur démarche scientifique par le fait que les bénéfices du traitement ne peuvent être que supérieurs aux effets négatifs. Ainsi ces auteurs risquent de penser à tort que si le patient survit c’est grâce au traitement, alors que s’il décède, c’est à cause de la maladie. De plus l’article répond à la question de traitement par placebo par deux remarques. La première remarque : le groupe contrôle reçoit le traitement de référence et alors réduire la prise en charge des patients à la seule prise d’un placebo est probablement inapproprié. La seconde remarque : dans une maladie qui n’amène pas à 100 % de décès, l’incertitude du rapport bénéfice/risque d’un traitement est toujours moins sûre que le placebo.

Lecture critique d’un essai thérapeutique[3] :

Pour le clinicien, la question est de savoir si les résultats justifient un changement de pratique.

La réponse à cette interrogation s’obtient par l’analyse des trois points suivants :

  1. La validité interne : Est-ce que le résultat est fiable, c’est-à-dire est-il réel et non biaisé ?
  2. La cohérence externe : Est-ce que ce résultat est confirmé par d’autres et est-il concordant avec les autres connaissances sur le sujet ?
  3. La pertinence clinique et la représentativité : Ce résultat représente-t-il un bénéfice cliniquement intéressant et est-il extrapolable aux patients à traiter en pratique ? On peut avoir un résultat significatif sans qu’il ait une pertinence clinique.

La validité interne comprend :

  • La validité de la démarche scientifique. Il convient d’éliminer la possibilité que l’hypothèse ait pu être formulée après la prise de connaissance des résultats de l’essai.
  • La réalité statistique du résultat. Une différence observée entre deux groupes peut être soit réelle, soit due au hasard. Le risque de conclure à tort à un effet du traitement est le risque alpha (en général 5%).
  • Absence de biais. Il y a biais quand la différence observée entre les deux groupes à la fin de l’essai est due à un autre facteur que le traitement étudié.

La cohérence externe :

La cohérence externe d’un essai se juge en confrontant son résultat à la somme des connaissances accumulées sur la question.

La cohérence externe d’un résultat positif peut être remise en cause si :

  • L’essai est le seul disponible car il est impossible d’écarter une autre origine du résultat.
  • Le résultat n’est pas compatible avec les connaissances physiopathologiques, pharmacologiques ou épidémiologiques.
  • La méta analyse ne donne pas de résultat statistiquement significatif, alors le résultat de l’essai est dû au hasard, c’est un faux positif.

La pertinence clinique :

Cela permet de voir que le traitement a un rapport bénéfices / effets indésirables acceptable et que ce résultat est extrapolable à la pratique médicale connue.

La pertinence clinique dépend de plusieurs critères, notamment :

  • Il faut que le traitement de comparaison soit adapté, ainsi si un traitement de référence existe, il ne faut pas réaliser une étude contre placebo.
  • Le critère de jugement peut être remis en cause s’il reflète seulement un mécanisme biologique ou pharmacologique, s’il est composé de plusieurs critères, ou si c’est un critère continu comme une échelle.
  • Il faut aussi analyser les traitements interdits par le protocole.
  • La représentativité des patients inclus dans l’étude, afin de savoir si l’efficacité obtenue sur les patients de l’essai l’est aussi pour la population ciblée.
  • De l’intervalle de confiance qui doit être suffisamment précis et tenir compte du plus petit effet possible avec la borne inférieure.
  • Du rapport bénéfice/risque en prenant en compte la gravité des effets indésirables par rapport à la gravité de la maladie et à celle des événements évolutifs évités par le traitement.

La lecture critique des essais est une des bases de l’evidence based medicine (EBM). Cette lecture s’appuie sur l’analyse méthodologique et statistique des données mais également sur les connaissances cliniques et humaines. Il est important pour sa pratique clinique de s’intéresser à cette démarche même si parfois elle est complexe car elle permet de se faire sa propre idée et de voir l’intérêt d’une étude pour sa pratique.

Sources

  1. Frappé P. Initiation à la recherche, 2ème édition : Global média santé. 2018.
  2. Rat C, Tudrej B, Penchaud A-L et le comité d’éthique du collège national des généralistes enseignants. Enjeux éthiques associés à la crise sanitaire du COVID-19. Exercer. 2020 Avril, 31(162) : 165-7
  3. Cucherat M. La lecture critique des essais thérapeutiques. La Lettre du Pharmacologue.2002

ROSP : médecin traitant de l’adulte

Généralités

La Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) est un mode de rémunération des médecins généralistes, cardiologues, gastroentérologues, endocrinologues et pédiatres par l’Assurance-maladie, complémentaire de la rémunération à l’acte et au forfait. Elle a pour but de contribuer à faire évoluer les pratiques pour atteindre les objectifs de santé définis par la Convention signée entre l’Assurance-maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux.

Elle ne concerne actuellement que les médecins installés. Sa mise en place est automatique à la signature de la convention mais il est possible d’y renoncer par envoi d’un courrier recommandé dans les 3 mois suivants son instauration et ce, pour toute la durée de la convention.

À noter que le « forfait structure » et le « forfait patientèle médecin traitant » n’en font pas partie et sont des forfaits calculés et versés à part.

Les médecins généralistes sont concernés par deux ROSP différentes :

  1. la ROSP « médecin traitant (MT) de l’adulte » ;
  2. la ROSP « MT de l’enfant ».

Cette Minute est consacrée à la première.

Structure de la ROSP

La ROSP « MT de l’adulte » est divisée en 3 thèmes, 11 sous-thèmes, 29 indicateurs pour un total de 1000 points.

Il existe pour chaque indicateur :

  • un objectif intermédiaire et un objectif cible ;
  • un nombre de points fixé pour une patientèle moyenne de référence de 800 patients et une atteinte de l’objectif cible à 100 %.

La répartition des points est la suivante :

  • Prévention : 390 points pour 12 indicateurs
  • Efficience des prescriptions : 330 points pour 9 indicateurs
  • Suivi des pathologies chroniques : 220 points pour 8 indicateurs
  • Complément au volet efficience : +60 points à terme

Point important : il existe 4 indicateurs déclaratifs dans la ROSP « MT de l’adulte » :

  • risque diabète : part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’un examen clinique annuel des pieds par le médecin traitant ou d’une consultation de podologie dans l’année ;

  • risque cardio-vasculaire : part des patients MT dont le risque cardio-vasculaire a été évalué (par SCORE ou autre grille de scorage) en amont de la prescription de statines ;

  • conduites addictives–tabac : part des patients MT tabagiques ayant fait l’objet d’une intervention brève telle que décrite dans l’outil HAS et enregistrée dans le dossier ;

  • conduites addictives–alcool : part des patients MT consommateurs excessifs d’alcool ayant fait l’objet d’une intervention brève telle que décrite dans l’outil HAS et enregistrée dans le dossier.

Le médecin s’engage à pouvoir fournir toutes les informations qui s’avèrent nécessaires aux organismes d’Assurance-maladie pour le calcul de l’indicateur concerné. Les autres indicateurs sont évalués automatiquement par l’Assurance-maladie d’après les prescriptions médicales.

ROSP : mode d’emploi

Le calcul de la ROSP se base sur 4 principes de base :

  • Principe 1 : chaque indicateur est indépendant des autres.
  • Principe 2 : le nombre de points par indicateur correspond à la réalisation de 100 % de l’objectif cible.
  • Principe 3 : le nombre de points attribués au médecin est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients pour un médecin généraliste (comptabilisé au 31 décembre de chaque année). Une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée.
  • Principe 4 : la valeur du point est de 7 €.

Le nombre de points par indicateur se calcule au prorata du taux de réalisation annuel.

Exemple : Pour un indicateur valorisé de 20 points au maximum (ex. : part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière), un taux de réalisation de 50 % donnera droit à 20 x 50 % = 10 points (soit 10 x 7 € = 70 €)

Évolution de la ROSP

La ROSP est amenée à être régulièrement modifiée, à chaque évolution de la Convention médicale et annuellement. Le dispositif actuellement en place est celui établi par la Convention médicale 2016-2021.

La version 2016 a introduit les nouveaux indicateurs suivants :

  • le suivi des patients diabétiques ;
  • la prévention des risques cardiovasculaires ;
  • le dépistage du cancer colorectal ;
  • la prévention des conduites addictives (tabac, alcool) ;
  • la lutte contre l’antibiorésistance et la iatrogénie médicamenteuse.

En 2018 et 2019, les modifications suivantes ont été apportées :

  • neutralisation de 2 indicateurs d’efficience (prescription dans le répertoire des médicaments de l’incontinence urinaire et des médicaments de l’asthme) ;
  • introduction de 2 nouveaux indicateurs (prescription d’IPP/AINS et prescription d’ézétimibe), en remplacement des 2 indicateurs neutralisés ;
  • modification de 4 indicateurs (dépistage de la rétinopathie diabétique, dépistage de la maladie rénale chez le patient diabétique, dépistage de la maladie rénale chez le patient hypertendu, suivi des patients sous AVK).

Comment améliorer le système d’évaluation de la ROSP ?

ReAGJIR a proposé en 2019 des pistes d’amélioration pour la ROSP dont voici une sélection :

  • Supprimer la notion de pondération par rapport à une patientèle de référence
  • Créer une commission d’adaptation que chaque médecin justifiant d’un exercice particulier pourrait saisir afin de ne pas être pénalisé par des critères trop rigides
  • Donner aux sociétés savantes la possibilité de proposer et de réviser des indicateurs pertinents au regard des données scientifiques récentes, et laisser aux partenaires conventionnels le soin d’en sélectionner tout ou partie
  • Diviser les critères de pratique médicale en socle commun à tous les médecins et en socle choisi par le médecin
  • Permettre la prolongation de la phase de début d’activité pour les collaborateurs qui s’installent définitivement au-delà des trois ans prévus
  • Créer une ROSP spécifique aux médecins remplaçants