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Zoom sur un contrat particulier de remplacement : l’adjuvat

#44 | 2 août 2019

En cas d’afflux exceptionnel de population, il est possible d’effectuer un adjuvat, c’est-à-dire de devenir médecin adjoint (si non thésé) ou assistant (si thésé) d’un autre médecin installé.

Par extension, ces contrats se répandent progressivement dans les zones médicales sous-denses où l’on peut considérer qu’il existe un afflux de patients. Ils ont également été autorisés dans certaines situations exceptionnelles touchant de manière inattendue les médecins installés (arrêts maladie, décès, etc).

Les contrats sont accordés pour une durée maximale de trois mois par le conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe les services de l’État, et sont renouvelés dans une certaine limite. Il semblerait que la durée maximale autorisée par l’Ordre soit de 2 ans.

Il permet d’exercer de manière simultanée avec le médecin installé, ce qu’interdit le contrat de remplacement habituel.

Il est nécessaire d’envoyer une copie de ce contrat à la CPAM.

Les ordonnances, feuilles de soin et autres documents utilisés sont ceux du médecin installé et l’identification du médecin adjoint (ou assistant) doit y être précisée. Il est également possible d’utiliser sa carte CPS (si thésé) ou sa carte CPF (si non thésé)

La rétrocession est faite du médecin installé vers le médecin adjoint, comme un remplacement classique.

À noter que la seule différence entre les contrats de « médecin assistant » ou « assistanat » et celui de « médecin adjoint » est le fait d’avoir soutenu sa thèse (pour le premier) ou non (pour le second).

Références :

Les douze Commandements de l’installation

#43 | 27 juillet 2019

1. Choisir le type de contrat d’installation : association ou collaboration

Contrats-type sur le site du CNOM

Une aide du CDOM à la relecture des contrats est possible sur simple demande

Si vous vous installez seul… pas besoin de contrat spécifique !

2. Inscription au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM)

  • Des remplacements avant l’installation dans le même département ? Seul le changement de statut est à effectuer (délai 2 mois environ).
  • Des remplacements avant l’installation dans un autre département ? Il faut demander le transfert du dossier.

3. Obtenir sa nouvelle carte CPS

La transmission de la demande à ASIP Santé est faite automatiquement par le CDOM.

4. Inscription ou changement de statut auprès de la CPAM

  • Versant professionnel : contactez le service « relations avec les Professionnels de Santé » après la réalisation des démarches auprès de l’Ordre des médecins. Il enregistre les coordonnées du médecin et du cabinet, donne accès aux imprimés de soins et autres Cerfa et crée l’espace professionnel sur AmeliPro.
  • Versant assuré : s’inscrire au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnées (PAMC) si ça n’est pas déjà fait. Depuis le 1er janvier 2018, l’inscription au régime des PAMC se fait dès le premier jour de remplacement. Il s’agit d’une mesure de simplification portée par ReAGJIR qui a fait disparaître le délai de 30 jours de remplacements avant inscription à ce régime. Le régime PAMC vous donne accès aux avantages de la convention médicale (prise en charge partielle des cotisations sociales).

5. Inscription ou modification activité URSSAF

Si vous avez remplacé avant de vous installer, vous avez déjà dû vous inscrire (au plus tard 8 jours après le début de l’activité libérale). Un changement de statut est à faire pour « modification d’activité ». La  déclaration se fait en ligne sur Net-entreprises (recommandé) ou via le formulaire P2PL au guichet de l’URSAFF.

Vous obtiendrez alors un nouveau n° SIRET (mais conserverez votre ancien SIREN).

6. La CARMF

La demande d’inscription se fait par mail à affiliations.cotis@carmf.fr.

L’affiliation est obligatoire dès l’obtention de la thèse à l’heure actuelle et prochainement le sera dès le début de l’activité de remplacement que l’on soit thésé ou non thésé.

Pour un changement de situation, il suffit de le signaler par mail.

7. RCP et prévoyance

La responsabilité civile professionnelle (RCP) est obligatoire et le changement de statut est à transmettre à votre assureur, ce qui peut entraîner une modification des conditions d’application et des coûts.

Un contrat de prévoyance est facultatif mais indispensable ! Le changement de statut est à transmettre à votre assureur si vous avez déjà souscrit un contrat.

8. Banque et comptabilité

Il vous faudra un compte bancaire dédié. Vous n’aurez l’obligation de prendre un compte professionnel que si vous optez pour un terminal de paiement électronique (TPE) associé au compte (pour accepter les paiement par carte bancaire).

Vous avez l’obligation de tenir une comptabilité à jour avec l’aide d’un comptable selon vos besoins.

L’adhésion à une association de gestion agrée (AGA) est obligatoire dès lors que vous n’êtes plus en régime simplifié (micro-BNC).

9. Véhicule

Il ne faut pas oublier d’assurer son véhicule en tant que « véhicule professionnel » pour être couvert lors des visites à domicile.

10. Informatique

  • Matériel informatique : ordinateur et imprimante à minima.
  • Logiciel métier
  • TPE et lecteur de carte SESAM/Vitale (TLA) : bien choisir selon vos besoins entre modèle combiné, modèle fixe ou mobile ; en location ou en achat ; au forfait ou à la transaction ; par un prestataire externe ou via une banque.

11. Matériel :

  • Documents Cerfa : commande de la majorité des documents auprès de la CPAM via AmeliPro.
  • Commande des ordonnanciers non ALD sur un site internet spécialisé : l’en-tête des ordonnances est à faire valider par le CDOM.
  • Mobilier et matériel médical selon vos besoins.
  • Un tampon avec vos nom, prénom, adresse, téléphone, n° RPPS et n° Assurance maladie

Autres tampons possible (numéro de compte et nom pour endosser les chèques etc…)

Plaque : son format et sa présentation sont réglementés par le code de la santé publique. Vous devez la faire valider par votre CDOM.

12. Adhérer à ReAGJIR par le biais de la structure régionale…

Et continuer à participer aux Rencontres ReAGJIR !!!

Prochaine édition les 7 et 8 novembre 2019 à Reims !!!

Bonne installation !

Toutes ces informations sont détaillées dans les guides édités par ReAGJIR.

Financement des CPTS : ce que dit l’accord conventionnel interprofessionnel

#42 | 19 juillet 2019

Après un cycle de négociations réunissant plus de 40 syndicats issus de 15 professions de santé différentes, un accord a été trouvé (19 syndicats signataires) et entrera en vigueur à la rentrée 2019. L’objectif principal de ce texte était de trouver un modèle de financement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Les modalités d’adhésion

Pour bénéficier des dispositions de l’accord, chaque CPTS devra soumettre un projet de santé territorial à l’ARS sur la base d’un diagnostic territorial et en cohérence avec le projet régional de santé. Une fois ce projet validé, les CPTS devront signer un contrat tripartite avec l’ARS et l’Assurance maladie, tel que défini dans l’accord.

Il est à noter que dans la phase de démarrage du projet (diagnostic territorial, rédaction du projet), l’ARS peut accompagner financièrement et méthodologiquement les porteurs de projets.

Les missions des CPTS

Deux niveaux de missions ont été identifiées : des missions obligatoires, dites socles, et des missions complémentaires, optionnelles.

Les missions obligatoires comprennent :

  • les missions en faveur de l’amélioration de l’accès aux soins (faciliter l’accès à un médecin traitant, améliorer la prise en charge des soins non programmés en ville, développer le recours à la télésanté) ;
  • la mission en faveur de l’organisation de parcours pluriprofessionnels autour du patient ;
  • la mission en faveur du développement des actions territoriales de prévention.

Les missions complémentaires comprennent :

  • Les actions en faveur du développement de la qualité et de la pertinence des soins ;
  • les actions en faveur de l’accompagnement des professionnels de santé sur le territoire.

Le calendrier de déploiement des missions

Chaque CPTS s’engage :

  • À démarrer, au plus tard six mois après la signature du contrat, la mise en en œuvre des missions en faveur de l’accès aux soins. Celles-ci devront être déployées au plus tard dix-huit mois après ladite signature.
  • À démarrer, au plus tard douze mois après la signature du contrat, la mise en œuvre des deux autres missions socles. Ces deux missions doivent être déployées au plus tard deux ans après ladite signature.
  • Pour les deux missions optionnelles, les CPTS ont le choix de leurs calendriers de déploiement.

Le financement des CPTS

Le financement repose sur deux volets : une contribution dédiée au fonctionnement de la CPTS et une contribution propre à chaque mission exercée.

De plus, le financement dépend de la taille de la CPTS. Le critère de taille repose sur le nombre d’habitants du territoire :

Taille Nombre d’habitants
Taille 1 < 40 000
Taille 2 Entre 40 000 et 80 000
Taille 3 Entre 80 000 et 175 000
Taille 4 > 175 000

Enfin, le niveau de financement des missions sera évalué selon l’atteinte des objectifs fixés au préalable dans le contrat, avec par conséquent une part de ce financement qui pourra varier.

Le montant des financements

Pour le fonctionnement, le financement est versé annuellement et dès la signature du contrat. Pour les missions, seuls les montants maximaux sont indiqués (part fixe et variable).

Montant annuel Taille 1 Taille 2 Taille 3 Taille 4
Fonctionnement 50 000 € 60 000 € 75 000 € 90 000 €
Accès aux soins 40 000 € 47 000 € 65 000 € 80 000 €
Parcours 50 000 € 70 000 € 90 000 € 100 000 €
Prévention 20 000 € 30 000 € 35 000 € 40 000 €
Qualité 15 000 € 20 000 € 30 000 € 40 000 €
Accompagnement 10 000 € 15 000 € 20 000 € 30 000 €
Total possible 185 000 € 242 000 € 315 000 € 380 000 €

Pour en savoir plus…

Vous pouvez prendre contact avec votre référent « exercice coordonné » au sein de votre ARS. Certaines unions régionales des professionnels de santé (URPS) accompagnent également la mise en place des CPTS. Vous pouvez également lire le Guide pratique : Construire une CPTS sur le site de la FFMPS.

Les remplaçants, des confrères comme les autres

#41 | 12 juillet 2019

Contexte réglementaire du remplacement

En France, il existe deux grandes catégories de remplaçants :

  1. Les étudiants en troisième cycle, titulaires d’une licence de remplacement. Cette dernière peut être demandée dès la validation de trois semestres de stage dont un stage chez le médecin généraliste. Elle reste valable aussi longtemps que le jeune médecin n’a pas soutenu sa thèse et n’est donc pas inscrit au tableau de l’Ordre. Toutefois, cette licence est accordée annuellement et ne peut être renouvelée au-delà de trois années après la fin théorique du DES.
  2. Tout médecin inscrit au tableau de l’Ordre peut également remplacer un autre médecin titulaire de la même qualification. Le remplacement peut constituer pour le médecin remplaçant son activité exclusive ou accessoire. Un médecin installé peut également remplacer un autre médecin à condition de veiller à assurer la continuité des soins pour ses propres patients.

Dans tous les cas, une autorisation préalable de remplacement doit être demandée auprès du Conseil départemental de l’Ordre des médecins.

Contexte récent

Suite à la réforme du 3e cycle, certains départements de médecine générale ont refusé de délivrer une attestation de validation des 3 semestres. Ce document est nécessaire à l’obtention de la licence de remplacement.

Le refus s’explique par une volonté de repousser les possibilités de remplacement après le SASPAS devenu obligatoire, volonté que nous partageons. En revanche nous ne partageons pas cette méthode qui n’attend pas les évolutions réglementaires nécessaires à ce changement.

L’Ordre et les doyens de médecine s’y sont également opposés et les attestations ont finalement pu être délivrées aux internes afin d’obtenir leur licence de remplacement.

À retenir

La loi n’a pas changé : l’annexe 41-1 du Code de santé publique précise que les internes ayant validé 3 semestres dont le stage chez le praticien de niveau 1 seront autorisés à obtenir une licence de remplacement. Cela ne posera donc pas de problème pour l’année 2019.

Les différentes instances impliquées doivent se réunir pour discuter des modifications à apporter aux modalités d’accès à la licence de remplacement. Il s’agit éventuellement de repousser le début du remplacement après le SASPAS. Ce changement devra être préparé et annoncé pour ne pas pas mettre en difficulté des confrères ayant déjà des engagements qui deviendraient intenables.

Le cadre spécifique de la permanence des soins

Lors d’une garde, le médecin perçoit ses honoraires mais également une indemnisation d’astreinte. Le montant de l’indemnisation est définie par l’ARS.

Or certains remplaçants nous ont signalé ne plus percevoir le montant de cette indemnisation d’astreinte.

Selon le code de déontologie :

« La participation à la permanence des soins étant une obligation personnelle (article 77), le médecin inscrit sur le tableau de permanence doit, s’il est indisponible, s’assurer personnellement de son remplacement. L’astreinte est dûe à celui qui exécute la garde. »

Par conséquent, nous vous encourageons à réclamer cette astreinte aux médecins remplacés et à la faire préciser dans le contrat préalable au remplacement. Il est effectivement important de signer un contrat également pour ces remplacements courts !

En cas de difficulté, n’hésitez pas à nous contacter.

Assistants médicaux : mode d’emploi

#40 | 5 juillet 2019

Soutenu par une majorité de syndicats, cette nouvelle profession fera bientôt son entrée dans les cabinets médicaux.

À qui s’adresse le dispositif ?

Toutes les spécialités médicales ont la possibilité d’embaucher un assistant médical. Toutefois, pour bénéficier de l’aide de l’Assurance maladie, plusieurs critères doivent être remplis :

  • Exercer en secteur 1 ou 2 OPTAM.

  • Avoir un exercice coordonné structuré (équipe de soins primaires, maison de santé pluriprofessionnelle, communauté professionnelle territoriale de santé …) ou s’engager dans une telle démarche dans les deux ans.

  • Avoir un niveau d’activité minimale : 640 patients adultes déclarés comme médecin traitant pour un médecin généraliste sauf pour les médecins nouvellement installés et pour les médecins ayant plus de 20% d’enfants de moins de 16 ans dans leur patientèle.

  • Exercer dans une zone éligible : il s’agit de l’ensemble du territoire pour les médecins généralistes contrairement à d’autres spécialités où cela dépend de chaque département.

Quelles peuvent être les missions des assistants médicaux ?

Les assistants médicaux peuvent avoir des missions variées. Le rôle de chaque assistant dépendra des besoins du médecin. Il faut retenir deux grandes orientations : un volet administratif (accueil, tenue des dossiers, coordination et prise de rendez-vous…) et un volet soins (prises de constantes, actes techniques…). Toutefois, les missions confiées ne pourront se limiter au seul secrétariat par exemple.

Quels candidats aux postes d’assistants médicaux ?

Comme pour ses missions, l’assistant médical pourra avoir une formation administrative (type secrétaire médicale) ou orientée sur le soin (aide-soignant, infirmier). Il leur faudra suivre une formation dédiée. Cette formation pourra s’intégrer dans le cadre d’une validation des acquis de l’expérience (VAE). Aucune formation n’existe actuellement. C’est pourquoi, un délai de deux ans est prévu pour chaque assistant médical afin de la valider.

Quel est le montant de l’aide versée par l’Assurance maladie ?

Pour un médecin généraliste, le montant de l’aide dépend du temps de travail choisi pour l’assistant médical.

Pour un 1/3 temps

1e année

12 000 €

2e année

9 000 €

3e année

7 000 €

Pour un mi-temps

1e année

18 000 €

2e année

13 500 €

3e année

10 500 €

Pour un temps plein (en zone sous-dotée seulement)

1e année

36 000 €

2e année

27 000 €

3e année

21 000 €

Ces montants sont garantis les deux premières années. Pour la troisième année, il s’agit d’un plafond qui pourra être réajusté selon l’atteinte des objectifs de contreparties ci-dessous. L’aide sera renouvelée chaque année au-delà de la troisième année.

À quoi s’engagent les médecins ?

Des contreparties sont attendues par l’Assurance maladie. Elles portent principalement sur une augmentation d’activité. Pour un médecin généraliste, cet engagement s’apprécie selon deux critères :

  • Le nombre de patients déclarés médecin traitant

  • Le nombre de malades différents vus au moins une fois dans l’année (file active)

Les objectifs fixés dépendent du niveau de patientèle à l’entrée dans le dispositif. Pour un 1/3 temps chez un médecin généraliste, les contreparties suivantes seront demandées :

Entre 640 et 872 patients MT ou entre 1223 et 1521 patients différents vus

+ 20% (MT ou file active)

Entre 872 et 1107 patients MT ou entre 1521 et 1854 patients différents vus

+ 15% (MT ou file active)

Entre 1107 et 1502 patients MT ou entre 1854 et 2476 patients différents vus

+ 7,5% (MT ou file active)

Entre 1502 et 1721 patients MT ou entre 2476 et 2944 patients différents vus

+ 4% (MT ou file active)

Plus de 1721 patients MT ou plus de 2944 patients différents vus

maintien (MT ou file active)

Pour un mi-temps chez un médecin généraliste, les contreparties suivantes seront demandées :

Entre 640 et 872 patients MT ou entre 1223 et 1521 patients différents vus

+ 25% (MT ou file active)

Entre 872 et 1107 patients MT ou entre 1521 et 1854 patients différents vus

+ 20% (MT ou file active)

Entre 1107 et 1502 patients MT ou entre 1854 et 2476 patients différents vus

+ 12,5% (MT ou file active)

Entre 1502 et 1721 patients MT ou entre 2476 et 2944 patients différents vus

+ 6% (MT ou file active)

Plus de 1721 patients MT ou plus de 2944 patients différents vus

maintien (MT ou file active)

Pour un temps plein en zone sous-dense chez un médecin généraliste, les contreparties suivantes seront demandées :

Entre 640 et 872 patients MT ou entre 1223 et 1521 patients différents vus

+ 35% (MT ou file active)

Entre 872 et 1107 patients MT ou entre 1521 et 1854 patients différents vus

+ 30% (MT ou file active)

Entre 1107 et 1502 patients MT ou entre 1854 et 2476 patients différents vus

+ 20% (MT ou file active)

Entre 1502 et 1721 patients MT ou entre 2476 et 2944 patients différents vus

+ 12,5% (MT ou file active)

Plus de 1721 patients MT ou plus de 2944 patients différents vus

+ 5% (MT ou file active)

L’atteinte des objectifs sera vérifiée annuellement par l’Assurance maladie. Ces contreparties seront formalisées au travers d’un contrat type entre le médecin et l’Assurance maladie.