Exonérations fiscales de gardes

La permanence de soins ambulatoires (PDSA) est le dispositif permettant de maintenir une offre de soins médicaux de premier recours en dehors des horaires d’ouverture des cabinets. Parfois génératrices de beaucoup d’angoisse pour les médecins qui les effectuent, les gardes de PDSA, qu’elles se fassent au cabinet ou en maison médicale de garde, font souvent partie intégrante de notre exercice de jeune médecin, remplaçant ou installé.

Voici un rappel des règles de défiscalisation qui s’appliquent à la PDSA. En effet depuis 2011, les praticiens installés dans une zone déficitaire de soins (et leurs remplaçants) et participant à la PDSA, bénéficient d’une exonération partielle des bénéfices. Cette exonération n’est valable que pour votre déclaration d’impôts, il n’y a pas d’exonération de cotisations sociales : il faudra donc réintégrer ces sommes pour vos déclarations URSSAF et CARMF !

Que peut-on défiscaliser ?

  • Le forfait d’astreinte versé par la CPAM (astreinte de nuit PRN, astreinte de dimanche et jour férié PRD, astreinte de samedi après-midi et nuit RSP).
  • Les majorations spécifiques aux actes pratiqués dans le cadre de la permanence de soins.
    • majoration dimanche et jours fériés : CRD (26,50€) ou VRD en visite (30€) ;
    • majoration de nuit (20h-00h) : CRN (42,50€) ou VRN en visite (46 €) ;
    • majoration de nuit profonde (00h – 6h) : CRM (51,50 €) ou VRM (55 €).
  • Les rémunérations perçues en tant que médecin régulateur libéral (article 151 ter du Code général des impôts)

…dans la limite de 60 jours de PDSA par an.

Conditions géographiques

Il est admis que la condition d’exercice en zone déficitaire est remplie dès lors que le territoire pour lequel le médecin est inscrit au tableau de permanence de soins comprend au moins une zone urbaine ou rurale déficitaire en offre de soins.

Il y a donc vraiment très peu de secteurs de PDSA qui n’intègrent pas une zone jugée déficitaire ! Renseignez-vous bien auprès des associations de PDSA ou de votre ARS !

Pour les remplaçants

Si pour les installés les cotations spécifiques de PDSA et autres forfaits d’astreintes sont bien identifiés dans le système national inter-régime (SNIR), il est compliqué pour les remplaçants de les différencier des autres rétrocessions d’honoraires et certaines agences de gestion agréées (AGA) ou comptables peuvent demander des justificatifs pour attester que ce sont bien des honoraires de PDSA.

Le plus simple reste de demander au médecin titulaire une attestation indiquant la date de la garde, le lieu ainsi que les montants des majorations et des forfaits pouvant bénéficier d’une exonération. Par exemple :

Je, soussigné(e) Docteur Machin, certifie que pour la garde sur le secteur de Petite ville du 24/12/2020 au 25/12/2020, le Docteur Truc a perçu :

100 € d’astreinte
et 10 x 26,50 = 265,00 € de majoration spécifique de garde,
soit 365,00 € défiscalisables.

Certificat établi pour servir et faire valoir ce que de droit.

Covid-19 et impact financier

Communiqué de presse : Covid-19 et impact financier (PDF)

Les remplaçants, quantité négligeable ?

Paris, le 10 décembre 2020. Depuis le début de la crise sanitaire en mars, les médecins généralistes se sont mobilisés et organisés pour pouvoir faire face et continuer à accompagner leurs patients dans les meilleures conditions possibles. Au printemps la crise a eu un impact financier important pour tous les médecins généralistes, installés comme remplaçants. C’est pourquoi, en mars dernier, le Ministre de la Santé annonçait que l’ensemble des professionnels de santé libéraux bénéficieraient d’une indemnisation de leur perte d’activité liée à la crise sanitaire Covid-19 (confinement et réorganisation des soins). Depuis, un mécanisme d’indemnisation a été mis en place pour les médecins installés libéraux. Mais rien pour les remplaçants alors que leur précarité a été soulignée il y a déjà plus de 8 mois. ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, installés depuis moins de 5 ans et universitaires), fait le point sur une situation révoltante.

Combien sont-ils ?

C’est le cœur du problème. Combien sont-ils ces remplaçants ? « Trop nombreux quand il s’agit de débattre de la démographique médicale et du manque de médecins installés, 10 000 selon les députés. Par contre, a priori pas assez nombreux pour être pris réellement en considération par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Les remplaçants, bien qu’ils soient essentiels au bon fonctionnement de notre système de soins, semblent être dans le cas présent une quantité négligeable. », déplore le Dr. Laure Dominjon, Présidente de ReAGJIR. « En réalité peu ou pas de données fiables sont disponibles pour répondre à cette question. » Et c’est là que réside le problème : leur chiffre d’affaires et leur taux de charge n’étant pas initialement connus de la CNAM, il n’a toujours pas été mis en place à ce jour de mécanisme d’indemnisation de leur perte d’activité comme pour les médecins installés.

Dès le constat que la situation financière des remplaçants était fortement touchée par la crise sans pouvoir recourir aux aides proposées aux médecins installés, ReAGJIR a alerté le ministère de la Santé et la CNAM. Depuis avril, le syndicat échange régulièrement avec les équipes de la CNAM et du Ministère concernant la mise en place d’un dispositif équivalent pour les médecins remplaçants. En mai, une première étape est franchie avec la modification de la clause « du chiffre d’affaires mensuel moyen », rendant le Fonds de Solidarité plus accessible. Lors d’une commission paritaire nationale en juin, a été validée la mise en place d’un dispositif pour les remplaçants, sur le même principe que pour les médecins installés.

Comme il existait des difficultés techniques concernant la récupération des informations nécessaires (chiffre d’affaires et taux de charges annuels des médecins remplaçants) pour la mise en place de ce dispositif, il avait été proposé de compiler ces informations auprès de l’ACOSS[1] et des AGA[2]. « En juillet, il était convenu de nous présenter rapidement les chiffres extraits de ces organismes, et le mécanisme d’indemnisation proposé. En septembre, après relance, nous avons été informés qu’il existait toujours des difficultés pour obtenir les chiffres nécessaires et qu’aucun mécanisme n’était en fait prêt à être discuté. », rapporte le Dr. Laure Dominjon. « Il y a eu, c’est vrai, de nombreux remaniements au Ministère de la Santé et à la CNAM ces derniers mois. Néanmoins on peut se demander comment, après plus de 8 mois, ces données ne sont toujours pas intégrées pour proposer une ébauche de dispositif ? Comment expliquer, alors que le Ministère et la CNAM s’y étaient engagés, que rien ne soit encore prêt ?

Il est temps d’avancer !

Enfin en ce début décembre, une « vraie » réunion a eu lieu, première depuis juin, avec les nouveaux collaborateurs de la CNAM : des avancées ont été faites mais le projet reste encore timide. Des réflexions autour du dispositif ont été présentées à ReAGJIR mais aucun calendrier, et il reste encore de nombreux arbitrages à discuter. « Certes, il y a des contraintes mais les données de référence pour l’année 2019 sont maintenant disponibles , il devrait donc être possible de proposer rapidement un dispositif ! D’autant que la mise en application ne sera pas instantanée. Les problèmes de trésorerie et de précarité des remplaçants restent plus que jamais d’actualité (cotisations reprenant avec reports conséquents car calculés sur les revenus 2019, activité raréfiée au printemps et pas toujours suffisante cet été…). Les remplaçants on besoin d’aide maintenant, pas dans 6 mois ! Il est temps d’avancer, en réfléchissant à un dispositif simplifié, adapté à la situation des remplaçants. C’est un vrai besoin mais aussi une question d’équité entre médecins. », rapporte le Dr. Laure Dominjon.

« Les médecins remplaçants sont des effecteurs de soins et des professionnels de santé à part entière. Ils participent au système de soins, s’affilient à la convention médicale (sans en être signataires), respectent les contreparties fixées par celles-ci mais en retour n’en retirent que peu voire pas d’avantages. Les remplaçants sont des professionnels de santé au statut précaire. », rappelle le Dr. Laure Dominjon. « Nombreux sont ceux qui se sont mobilisés pour venir soutenir les structures de soins ambulatoires, les centres ambulatoires Covid et les services hospitaliers lors de la première vague épidémique et répondent toujours présents aujourd’hui. Ces mêmes professionnels ont malgré tout vu leur activité largement diminuée (remplacements prévus annulés, absence de nouveau contrat, perte de revenus)[3] et se sont retrouvés dans des situations financières difficiles avec peu d’aides auxquelles ils étaient éligibles. ». Il faut rappeler que ce statut est une étape intermédiaire entre la fin des études de médecine et l’installation, le temps de maturer son projet d’installation et de découvrir les différents aspects de l’activité ambulatoire. La précarité de ce statut (faible protections sociale, revenus irréguliers, peu voire pas de trésorerie d’avance) ne précipite pas le projet mais peut le fragiliser, voire pour certains renoncer à l’activité libérale au profit du salariat ou d’une activité sans soins.

« Cette crise est révélatrice de la méconnaissance du statut de remplaçant et de la précarité dans laquelle se trouve cet indispensable professionnel de santé. Au-delà de ce constat, ce qui est choquant c’est le manque de considération et l’incohérence des messages. En 8 mois que s’est-il passé concrètement pour les aider ? Nous comprenons qu’il existe des contraintes mais ne serait-il pas temps d’avancer ? », interroge le Dr. Laure Dominjon. « Ce dossier doit être prioritaire au même titre que les autres. »

À propos de ReAGJIR

ReAGJIR est le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants en France. Créé en janvier 2008, ce syndicat regroupe et représente les remplaçants en médecine générale, les médecins généralistes installés depuis moins de 5 ans et les jeunes universitaires de médecine générale (chefs de clinique, maîtres de stage des universités, enseignants de médecine générale). Fédération de syndicats régionaux, la structure accompagne et défend l’exercice du métier par ces trois types de professionnels et milite pour la construction d’un système de santé à l’image des jeunes généralistes : innovant, collaboratif, humain et solidaire.
ReAGJIR C/O Collège de la Médecine Générale 6 place Tristan Bernard 75017 PARIS

Contacts presse

  1. Agence centrale des organismes de sécurité sociale, qui pilote le réseau des URSSAF
  2. Associations de gestion agréées, qui aident à la comptabilité des médecins libéraux
  3. Sondage réalisé par ReAGJIR entre le 24 avril et le 9 mai pour mesurer l’impact financier de la Covid-19 ; recueil de 1367 réponses exploitables

Nouveaux tests de dépistage du cancer colorectal

Dans le cadre du programme national de dépistage organisé du cancer colorectal et suite au renouvellement du marché, de nouveaux kits sont à la disposition des médecins depuis fin juin. Ils sont à commander en ligne sur l’espace amelipro par les médecins installés.

La date à partir de laquelle les anciens kits ne pourront plus être lus est désormais fixée au 7 février 2021.

Du fait du délai potentiellement important entre la remise de kit et l’utilisation par le patient, il est demandé par la CNAM de ne plus délivrer les anciens tests que vous pourriez encore détenir. Et ce, afin d’éviter le risque de les voir considérés comme non analysables par le laboratoire qui les traitera. Le bon sens retiendra qu’il semble cohérent de distribuer ces anciens test à la condition que les patients les utilisent d’ici la fin d’année.

L’Assurance-maladie invite les médecins à commander les nouveaux kits pour ceux qui n’en disposeraient pas encore. La livraison s’effectuera sous 15 jours ouvrés.

Ce kit étant nouveau à la fois pour le médecin et pour le patient, l’Institut national du cancer a mis à disposition une information complémentaire : nouveau kit de dépistage DOCCR.

Comment maintenir un suivi médical pendant la pandémie ?

Communiqué de presse : Comment maintenir un suivi médical pendant la pandémie ? (PDF)

Quand dois-je me déplacer ?

Paris, le 3 décembre 2020. Succès franc et massif pour la téléconsultation, surtout depuis le mois d’avril avec le premier confinement. L’Assurance maladie a remboursé entre mars et avril 5,5 millions de téléconsultations. Actuellement prise en charge à 100% par l’Assurance maladie, elle était auparavant peu répandue et remboursée depuis 2018, seulement dans certaines conditions, comme une consultation physique chez le médecin… Si le deuxième confinement s’est allégé depuis le 28 novembre, il convient toujours de limiter ses déplacements dans la mesure du possible. ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, jeunes installés et universitaires), revient sur les consultations qui peuvent être faites facilement à distance et celles qui nécessitent un déplacement.

Dans quel cas je me déplace au cabinet de mon médecin ?

« Avant toute chose, il convient de redire que la téléconsultation n’est pas la panacée. », rappelle Laure Dominjon, présidente de ReAGJIR. « Dans le contexte de crise sanitaire que nous traversons, elle permet d’éviter que tous les patients ne se déplacent au cabinet, d’éviter la salle d’attente à ceux dont l’état ne nécessite pas une venue et de surveiller à distance ceux atteint du Covid-19 sans complications particulières, mais rien ne remplace le contact avec un patient. Dans certains cas, le patient se confie plus facilement en téléconsultation car l’écran met une certaine distance pour aborder des sujets avec lesquels il n’est pas à l’aise. Mais dans la majorité des cas, le patient préfère être face à son médecin pour partager des informations qui le touchent. »

Pour un renouvellement d’ordonnance de médicaments ou traitements avec des effets secondaires limités sur un patient en bonne santé générale, la téléconsultation peut être indiquée. Dans le cas où le médecin connaît son patient, le professionnel de santé peut arbitrer plus facilement en faveur d’une consultation physique ou d’une téléconsultation. Nombreux sont les médecins qui, auparavant peu convaincus par cette forme de consultation, ont franchi le cap au premier confinement et poursuivent depuis.

Ce qu’il faut savoir

Il ne faut pas renoncer à se soigner ! « En réaction aux annonces qui peuvent être faites, nous nous organisons, comme lors du premier confinement, afin de pouvoir recevoir nos patients dans les meilleures conditions sanitaires possibles. Nous rattrapons encore aujourd’hui le retard du confinement précédent, avec des consultations initialement prévues en mars ou avril qui avait été décalées ou annulées. Nous ne voulons pas que la situation se reproduise à nouveau. Les consultations de suivi sont importantes, les rendez-vous vaccinaux aussi. Nos patients ont peur d’être contaminés ou contaminants mais également de nous déranger dans cette période où les soignants sont très sollicités : s’ils ressentent le besoin de consulter, nous sommes là ! », rassure Clément Menigoz, secrétaire général de ReAGJIR. Les attestations de déplacement mises en place par le gouvernement proposent une case dédiée au maintien de ces rendez-vous médicaux : « 3. Consultations et soins. Consultations, examens et soins ne pouvant être assurés à distance et l’achat de médicaments ».

Dans certaines situations un retard de prise en charge peut s’avérer dangereux. Et les nouveaux modes de vie liés aux confinements ne vont pas aider à se maintenir naturellement en bonne santé : pratique sportive insuffisante, sédentarité, apparition ou aggravation de troubles addictifs (alcool, tabac, drogue, jeu, etc.), isolement, etc. « Parmi les missions du médecin généraliste, il y a certes le soin et l’écoute mais il y a aussi le volet prévention et hygiène de vie. Nos patients diabétiques ou insuffisants cardiaques par exemple connaissent les risques et recommandations liés à leur pathologie chronique, mais pour les autres patients nous profitons en général des consultations pour faire de la prévention. Cet aspect est plus compliqué à aborder en téléconsultation. », explique Laure Dominjon. « D’autres éléments sont difficiles à évaluer ou à détecter en téléconsultation comme d’éventuelles maltraitances ou violences, d’évaluer le bon développement d’un enfant, de suivre l’évolution d’un traitement chez un patient chronique, etc. Nous recommandons d’opter pour la téléconsultation quand cela est possible en accord avec son médecin traitant et de réaliser des consultations physiques notamment en cas d’urgence ou besoin d’un examen physique approfondi. S’il se révèle que la téléconsultation était insuffisante, le professionnel de santé donnera un rendez-vous dans son cabinet au patient. »

Les jeunes généralistes de ReAGJIR pensent que la téléconsultation est un outil utile et efficace mais que c’est au praticien d’affiner son jugement au vu du motif de la consultation et de sa connaissance du patient. « Pour lutter contre la Covid-19, le mieux reste que chacun prenne ses responsabilités et applique le triptyque « protéger, tester, isoler ». Si je suis symptomatique par exemple, je m’isole avant d’avoir même fait le test et je prends contact avec mon médecin généraliste pour être testé. », rappelle Laure Dominjon. « Pour la suite, il nous faudra attendre un vaccin validé. Nous savons qu’une campagne de vaccination est pertinente pour contrôler certaines pandémies et endémies, comme cela est fait pour la poliomyélite ou la rougeole : dans les pays où la population est majoritairement vaccinée, ces maladies disparaissent. Pour le moment, nous manquons de données : quelle efficacité attendue de ces vaccins ? pour quel public ? combien de doses seront nécessaires ? protégeant pour quelle durée ? Nous attendons d’avoir plus d’informations pour pouvoir participer à cette nouvelle phase de contrôle de la pandémie de Covid-19. »

À propos de ReAGJIR
ReAGJIR est le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants en France. Créé en janvier 2008, ce syndicat regroupe et représente les remplaçants en médecine générale, les médecins généralistes installés depuis moins de 5 ans et les jeunes universitaires de médecine générale (chefs de clinique, maîtres de stage des universités, enseignants de médecine générale). Fédération de syndicats régionaux, la structure accompagne et défend l’exercice du métier par ces trois types de professionnels et milite pour la construction d’un système de santé à l’image des jeunes généralistes : innovant, collaboratif, humain et solidaire.
ReAGJIR C/O Collège de la Médecine Générale 6 place Tristan Bernard 75017 PARIS

Contacts presse

Téléconsultation : dérogations en période Covid-19

Avec l’arrivée de la recrudescence de l’épidémie qualifiée de 2e vague, certaines mesures de la 1ère sont remises en place.

Ainsi, depuis la réactivation de l’état d’urgence sanitaire en date du 17 octobre 2020, sont à nouveau prises en charge, de manière dérogatoire, à titre de téléconsultation, les consultations téléphoniques et ce pour les patients :

  • présentant les symptômes de l’infection ou reconnus atteints du covid-19 ;
  • en affection de longue durée (ALD) ;
  • âgés de 70 ans et plus ;
  • les femmes enceintes ;
  • tous les patients résidant dans les zones blanches (sans connexion internet à haut débit).

L’application du tiers payant s’effectue avec l’exonération 3, sauf dans les cas de la prise en charge dans le cadre de la maternité.

Cette mesure dérogatoire se fera dans l’attente de la publication d’un décret. Les seuls textes officiels retrouvés et mis à jour sont celui des établissements de santé et les informations des sites des CPAM dans l’attente dudit décret.