Les indemnités kilométriques

Au moment de parler d’indemnités kilométriques, il faut déjà lever une ambiguïté : il existe deux significations très différentes à ces termes, les deux n’étant pas exclusives sur un même trajet.

Les IK conventionnelles

Ces indemnités kilométriques permettent d’indemniser le professionnel de santé du temps passé sur la route lors des visites à domicile.

Elles sont définies par la convention signée entre les syndicats représentatifs de la profession et l’Assurance-maladie.

Pour les calculer, il suffit d’utiliser l’équation suivante :

IK = (2d – 4) * 0,61 en plaine
IK = (2d – 2) * 0,91 en montagne

où d est la distance en km séparant le cabinet du professionnel de santé du domicile du patient.

Ces indemnités kilométriques peuvent être cotées dans la feuille de soins à la condition que le domicile du patient ne soit pas dans la même ville que le cabinet et que la distance reste raisonnable  (10 km en ville, 30 km à la campagne) s’il existe un médecin généraliste installé plus proche du domicile du patient. Il faut alors indiquer la distance (2d – 4) dans la case IK de votre logiciel de facturation ou de la feuille de soins papier.

Le barème kilométrique fiscal

Ces indemnités kilométriques représentent l’ensemble de l’usage (essence, amortissement, usure) du véhicule à titre professionnel et est déduit du chiffre d’affaires pour obtenir le BNC.

Elles ne peuvent être comptabilisées en régime simplifié (dit micro-BNC) car déjà prises en compte dans l’abattement de 34 %. Elles ne doivent pas non plus s’ajouter à l’amortissement d’un véhicule professionnel ou aux déductions de frais d’essence à titre professionnel.

Pour pouvoir les appliquer, il faut que la carte grise du véhicule soit au nom du professionnel ou que ce dernier puisse prouver sa participation à l’entretien du véhicule prêté.

Elles sont calculées selon un barème évoluant chaque année et prenant en compte la distance parcourue et la puissance fiscale du véhicule. Il s’agit du même barème fiscal que pour les travailleurs salariés.

Ces indemnités s’appliquent pour tout trajet en rapport avec l’activité professionnelle : trajet domicile-cabinet (à concurrence d’un seul aller-retour par jour et limité à 40 km de distance sauf circonstances particulières), visites à domicile, formations, dépôts de chèques, etc. En cas de contrôle, il faudra néanmoins pouvoir justifier de la distance déclarée.

Pour 2020 :

Puissance administrative (en CV)

Distance (d) jusqu’à 5 000 km

Distance (d) de 5 001 km à 20 000 km

Distance (d) au-delà de 20 000 km

3 CV et moins

d x 0,456

(d x 0,273) + 915

d x 0,318

4 CV

d x 0,523

(d x 0,294) + 1 147

d x 0,352

5 CV

d x 0,548

(d x 0,308) + 1 200

d x 0,368

6 CV

d x 0,574

(d x 0,323) + 1 256

d x 0,386

7 CV et plus

d x 0,601

(d x 0,34) + 1 301

d x 0,405

 

Essais cliniques : pourquoi et comment ?

Un essai clinique est une étude expérimentale dont l’objectif est de juger de la causalité entre un facteur et un état. Pour cela on réalise une expérience qui est une observation dans laquelle on contrôle l’exposition au facteur étudié.

Le facteur étudié peut être un médicament mais aussi un traitement chirurgical, une stratégie de dépistage, une intervention éducative, etc. De même, l’état étudié peut être la maladie, la guérison, l’état des connaissances, etc. Ainsi le chercheur effectue différentes interventions sur différents groupes d’individus et compare leur efficacité[1].

Types d’étude

  • Essai contrôlé randomisé (ECR) : les sujets sont tirés au sort quant à l’attribution de l’intervention. C’est la méthode de référence.
    • Étude pragmatique : étudie le bénéfice de l’intervention dans des conditions pratiques (« in vivo »).
    • Étude explicative : étudie l’efficacité théorique de l’intervention dans des conditions idéales (« in vitro »)
  • Essai contrôlé non randomisé (ECnR) :
    • Étude ici-ailleurs : on compare 2 groupes distincts géographiquement, l’un reçoit l’intervention, l’autre pas. Risque de biais de sélection et de confusion.
    • Étude avant-après : on compare un même groupe avant et après une intervention. Risque de biais de confusion notamment dû à l’évolution naturelle de la maladie.

Choix du comparateur

Pour choisir le groupe de comparaison, on a deux possibilités en fonction de la pathologie :

  • Soit on dispose d’un traitement efficace, le comparateur devrait être ce traitement de référence ;
  • Soit on ne dispose pas de traitement efficace, on utilisera un placebo comme comparateur.

La question éthique est centrale concernant les essais thérapeutiques. Un article publié dans la revue Exercer[2] explique que certains auteurs peuvent se tromper en justifiant leur démarche scientifique par le fait que les bénéfices du traitement ne peuvent être que supérieurs aux effets négatifs. Ainsi ces auteurs risquent de penser à tort que si le patient survit c’est grâce au traitement, alors que s’il décède, c’est à cause de la maladie. De plus l’article répond à la question de traitement par placebo par deux remarques. La première remarque : le groupe contrôle reçoit le traitement de référence et alors réduire la prise en charge des patients à la seule prise d’un placebo est probablement inapproprié. La seconde remarque : dans une maladie qui n’amène pas à 100 % de décès, l’incertitude du rapport bénéfice/risque d’un traitement est toujours moins sûre que le placebo.

Lecture critique d’un essai thérapeutique[3] :

Pour le clinicien, la question est de savoir si les résultats justifient un changement de pratique.

La réponse à cette interrogation s’obtient par l’analyse des trois points suivants :

  1. La validité interne : Est-ce que le résultat est fiable, c’est-à-dire est-il réel et non biaisé ?
  2. La cohérence externe : Est-ce que ce résultat est confirmé par d’autres et est-il concordant avec les autres connaissances sur le sujet ?
  3. La pertinence clinique et la représentativité : Ce résultat représente-t-il un bénéfice cliniquement intéressant et est-il extrapolable aux patients à traiter en pratique ? On peut avoir un résultat significatif sans qu’il ait une pertinence clinique.

La validité interne comprend :

  • La validité de la démarche scientifique. Il convient d’éliminer la possibilité que l’hypothèse ait pu être formulée après la prise de connaissance des résultats de l’essai.
  • La réalité statistique du résultat. Une différence observée entre deux groupes peut être soit réelle, soit due au hasard. Le risque de conclure à tort à un effet du traitement est le risque alpha (en général 5%).
  • Absence de biais. Il y a biais quand la différence observée entre les deux groupes à la fin de l’essai est due à un autre facteur que le traitement étudié.

La cohérence externe :

La cohérence externe d’un essai se juge en confrontant son résultat à la somme des connaissances accumulées sur la question.

La cohérence externe d’un résultat positif peut être remise en cause si :

  • L’essai est le seul disponible car il est impossible d’écarter une autre origine du résultat.
  • Le résultat n’est pas compatible avec les connaissances physiopathologiques, pharmacologiques ou épidémiologiques.
  • La méta analyse ne donne pas de résultat statistiquement significatif, alors le résultat de l’essai est dû au hasard, c’est un faux positif.

La pertinence clinique :

Cela permet de voir que le traitement a un rapport bénéfices / effets indésirables acceptable et que ce résultat est extrapolable à la pratique médicale connue.

La pertinence clinique dépend de plusieurs critères, notamment :

  • Il faut que le traitement de comparaison soit adapté, ainsi si un traitement de référence existe, il ne faut pas réaliser une étude contre placebo.
  • Le critère de jugement peut être remis en cause s’il reflète seulement un mécanisme biologique ou pharmacologique, s’il est composé de plusieurs critères, ou si c’est un critère continu comme une échelle.
  • Il faut aussi analyser les traitements interdits par le protocole.
  • La représentativité des patients inclus dans l’étude, afin de savoir si l’efficacité obtenue sur les patients de l’essai l’est aussi pour la population ciblée.
  • De l’intervalle de confiance qui doit être suffisamment précis et tenir compte du plus petit effet possible avec la borne inférieure.
  • Du rapport bénéfice/risque en prenant en compte la gravité des effets indésirables par rapport à la gravité de la maladie et à celle des événements évolutifs évités par le traitement.

La lecture critique des essais est une des bases de l’evidence based medicine (EBM). Cette lecture s’appuie sur l’analyse méthodologique et statistique des données mais également sur les connaissances cliniques et humaines. Il est important pour sa pratique clinique de s’intéresser à cette démarche même si parfois elle est complexe car elle permet de se faire sa propre idée et de voir l’intérêt d’une étude pour sa pratique.

Sources

  1. Frappé P. Initiation à la recherche, 2ème édition : Global média santé. 2018.
  2. Rat C, Tudrej B, Penchaud A-L et le comité d’éthique du collège national des généralistes enseignants. Enjeux éthiques associés à la crise sanitaire du COVID-19. Exercer. 2020 Avril, 31(162) : 165-7
  3. Cucherat M. La lecture critique des essais thérapeutiques. La Lettre du Pharmacologue.2002

ROSP : médecin traitant de l’adulte

Généralités

La Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) est un mode de rémunération des médecins généralistes, cardiologues, gastroentérologues, endocrinologues et pédiatres par l’Assurance-maladie, complémentaire de la rémunération à l’acte et au forfait. Elle a pour but de contribuer à faire évoluer les pratiques pour atteindre les objectifs de santé définis par la Convention signée entre l’Assurance-maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux.

Elle ne concerne actuellement que les médecins installés. Sa mise en place est automatique à la signature de la convention mais il est possible d’y renoncer par envoi d’un courrier recommandé dans les 3 mois suivants son instauration et ce, pour toute la durée de la convention.

À noter que le « forfait structure » et le « forfait patientèle médecin traitant » n’en font pas partie et sont des forfaits calculés et versés à part.

Les médecins généralistes sont concernés par deux ROSP différentes :

  1. la ROSP « médecin traitant (MT) de l’adulte » ;
  2. la ROSP « MT de l’enfant ».

Cette Minute est consacrée à la première.

Structure de la ROSP

La ROSP « MT de l’adulte » est divisée en 3 thèmes, 11 sous-thèmes, 29 indicateurs pour un total de 1000 points.

Il existe pour chaque indicateur :

  • un objectif intermédiaire et un objectif cible ;
  • un nombre de points fixé pour une patientèle moyenne de référence de 800 patients et une atteinte de l’objectif cible à 100 %.

La répartition des points est la suivante :

  • Prévention : 390 points pour 12 indicateurs
  • Efficience des prescriptions : 330 points pour 9 indicateurs
  • Suivi des pathologies chroniques : 220 points pour 8 indicateurs
  • Complément au volet efficience : +60 points à terme

Point important : il existe 4 indicateurs déclaratifs dans la ROSP « MT de l’adulte » :

  • risque diabète : part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’un examen clinique annuel des pieds par le médecin traitant ou d’une consultation de podologie dans l’année ;

  • risque cardio-vasculaire : part des patients MT dont le risque cardio-vasculaire a été évalué (par SCORE ou autre grille de scorage) en amont de la prescription de statines ;

  • conduites addictives–tabac : part des patients MT tabagiques ayant fait l’objet d’une intervention brève telle que décrite dans l’outil HAS et enregistrée dans le dossier ;

  • conduites addictives–alcool : part des patients MT consommateurs excessifs d’alcool ayant fait l’objet d’une intervention brève telle que décrite dans l’outil HAS et enregistrée dans le dossier.

Le médecin s’engage à pouvoir fournir toutes les informations qui s’avèrent nécessaires aux organismes d’Assurance-maladie pour le calcul de l’indicateur concerné. Les autres indicateurs sont évalués automatiquement par l’Assurance-maladie d’après les prescriptions médicales.

ROSP : mode d’emploi

Le calcul de la ROSP se base sur 4 principes de base :

  • Principe 1 : chaque indicateur est indépendant des autres.
  • Principe 2 : le nombre de points par indicateur correspond à la réalisation de 100 % de l’objectif cible.
  • Principe 3 : le nombre de points attribués au médecin est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients pour un médecin généraliste (comptabilisé au 31 décembre de chaque année). Une pondération en fonction du volume de la patientèle réelle est ensuite appliquée.
  • Principe 4 : la valeur du point est de 7 €.

Le nombre de points par indicateur se calcule au prorata du taux de réalisation annuel.

Exemple : Pour un indicateur valorisé de 20 points au maximum (ex. : part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière), un taux de réalisation de 50 % donnera droit à 20 x 50 % = 10 points (soit 10 x 7 € = 70 €)

Évolution de la ROSP

La ROSP est amenée à être régulièrement modifiée, à chaque évolution de la Convention médicale et annuellement. Le dispositif actuellement en place est celui établi par la Convention médicale 2016-2021.

La version 2016 a introduit les nouveaux indicateurs suivants :

  • le suivi des patients diabétiques ;
  • la prévention des risques cardiovasculaires ;
  • le dépistage du cancer colorectal ;
  • la prévention des conduites addictives (tabac, alcool) ;
  • la lutte contre l’antibiorésistance et la iatrogénie médicamenteuse.

En 2018 et 2019, les modifications suivantes ont été apportées :

  • neutralisation de 2 indicateurs d’efficience (prescription dans le répertoire des médicaments de l’incontinence urinaire et des médicaments de l’asthme) ;
  • introduction de 2 nouveaux indicateurs (prescription d’IPP/AINS et prescription d’ézétimibe), en remplacement des 2 indicateurs neutralisés ;
  • modification de 4 indicateurs (dépistage de la rétinopathie diabétique, dépistage de la maladie rénale chez le patient diabétique, dépistage de la maladie rénale chez le patient hypertendu, suivi des patients sous AVK).

Comment améliorer le système d’évaluation de la ROSP ?

ReAGJIR a proposé en 2019 des pistes d’amélioration pour la ROSP dont voici une sélection :

  • Supprimer la notion de pondération par rapport à une patientèle de référence
  • Créer une commission d’adaptation que chaque médecin justifiant d’un exercice particulier pourrait saisir afin de ne pas être pénalisé par des critères trop rigides
  • Donner aux sociétés savantes la possibilité de proposer et de réviser des indicateurs pertinents au regard des données scientifiques récentes, et laisser aux partenaires conventionnels le soin d’en sélectionner tout ou partie
  • Diviser les critères de pratique médicale en socle commun à tous les médecins et en socle choisi par le médecin
  • Permettre la prolongation de la phase de début d’activité pour les collaborateurs qui s’installent définitivement au-delà des trois ans prévus
  • Créer une ROSP spécifique aux médecins remplaçants

Prescription d’activité physique

Le contexte

L’activité physique réduit de façon significative la mortalité, notamment par cause cardiovasculaire. Certaines études retrouvent une diminution de la mortalité pouvant aller jusqu’à 60-70 % chez les personnes ayant une activité physique régulière même modérée par rapport aux personnes n’en pratiquant pas ou très peu. Chez les patients atteints de cancer, de nombreuses études ont démontré une diminution significative de mortalité globale et de récidive chez ceux pratiquant une activité physique régulière.

Au-delà, il importe de lutter contre la sédentarité car elle augmente significativement la mortalité, indépendamment de la pratique régulière d’une activité physique.

Depuis le 1er mars 2017, l’activité physique peut être prescrite pour les patients en ALD. Les professionnels de santé (kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes), les titulaires d’un diplôme en activité physique adaptée et les professionnels certifiés par les fédérations sportives sont aptes à la dispenser.

Elle n’est pas remboursée par l’Assurance-maladie mais certaines collectivités locales et mutuelles proposent une participation financière.

Comment faire en pratique ?

La prescription n’est pas une fin en soi. L’objectif est d’abord la promotion d’une activité physique régulière et la lutte contre la sédentarité. Pour cela il faut commencer par évaluer avec le patient ses activités physiques quotidiennes, quelles qu’elles soient : on estime qu’elles ont un impact si elles induisent un léger essoufflement et un peu de transpiration. Il faut ensuite faire le point sur les capacités du patient, l’idéal étant de s’appuyer sur les techniques de l’entretien motivationnel : questions ouvertes à privilégier pour laisser le patient trouver de lui-même les solutions qui lui sont acceptables. Il ne faut pas hésiter à expliquer les bénéfices attendus, à court et à long termes.

Il faut bien sûr tenir compte des limitations du patient. Un certificat d’absence de contre-indication à la pratique du sport peut être nécessaire, précédé si besoin d’un ECG ou d’une épreuve d’effort par exemple, selon le profil du patient. En pratique peu de pathologies sont de réelles contre-indications à toute activité physique.

  • Si le patient présente des limitations fonctionnelles sévères on privilégiera l’activité physique avec des professionnels de santé (kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens).
  • Si le patient présente des limitations minimes, on pourra lui prescrire « activité physique sur prescription médicale » avec un animateur du sport souhaité (à préciser sur l’ordonnance)

À l’occasion de la prescription, le médecin généraliste pourra évaluer le degré de handicap de son patient selon les 13 critères listés dans le décret du 30 décembre 2016. Pour en savoir plus.

Où adresser le patient ?

L’idéal est de se renseigner autour de soi sur les professionnels aptes à réaliser l’activité sportive sur ordonnance. Certaines régions proposent une information centralisée, comme par exemple en Ile de France.

Pour les professionnels de santé, le plus simple est de contacter son réseau habituel.

Pour les animateurs et professionnels de l’activité physique adaptée, le guide medicosport présente plusieurs fédérations sportives qui ont formé des enseignants pour le sport sur ordonnance, avec souvent des annuaires pour trouver des clubs habilités dans la région.

Le patient peut aussi se renseigner auprès de la mairie ou de clubs sportifs près de chez lui.

Bibliographie

Certificats médicaux en milieu scolaire

Youpi, l’école est finie ! En guise de cahier de vacances, nous vous proposons de refaire le point sur les certificats qui peuvent être attendus du médecin généraliste et les demandes qui n’ont pas toujours lieu d’être dans le milieu scolaire.

Dans un objectif de simplification administrative et de rationalisation des certificats médicaux, la Direction générale de la Santé et la Direction de la Sécurité Sociale ont produit en 2011 une circulaire qui reprend l’ensemble des réglementations.

Reprenons,

Absence scolaire pour maladie de l’enfant

Lorsqu’un enfant est malade et qu’il sera donc absent de l’école, les parents en avertissent l’école par tout moyen sans avoir à faire établir un certificat médical. Les directeurs d’école ne peuvent exiger la production d’un certificat médical puisqu’il n’existe aucun texte en ce sens, l’autorité parentale prévaut.

Il n’y a que dans le cas des maladies contagieuses que les parents doivent remettre un certificat médical à l’école confirmant que l’enfant peut reprendre les cours.

Contrôle des maladies infectieuses

Les parents doivent fournir un certificat médical (CM) dans les cas où l’enfant a une maladie contagieuse qui justifie une éviction de la collectivité. Cette mesure est réservée à 11 pathologies seulement.
Il s’agit des maladies suivantes :

  • Coqueluche : réadmission après 30 jours à compter du début de la maladie
  • Diphtérie : réadmission après 30 jours à compter de la guérison ou 2 prélèvements rhinopharyngés négatifs
  • Méningite à méningocoque : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Poliomyélite : éviction jusqu’à la fin de l’élimination fécale du virus
  • Rougeole, oreillons, rubéole : éviction jusqu’à guérison
  • Infections à streptocoques hémolytiques du groupe A : réadmission sur présentation d’un CM prouvant l‘administration d’une antibiothérapie adaptée
  • Fièvres typhoïde et paratyphoïde : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Infection par le VIH ou le virus de l’hépatite B : pas d’éviction mais information de l’établissement pour adapter les mesures de prophylaxie envers les sujets contacts
  • Teignes : réadmission sur présentation d’un CM attestant qu’un examen microscopique a démontré la disparition de l’agent pathogène
  • Tuberculose respiratoire : réadmission sur la présentation d’un CM attestant la négativation de l’expectoration
  • Pédiculose : pas d’éviction si traitement réalisé
  • Dysenterie amibienne ou bacillaire : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Gale : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Syndrome grippal épidémique : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Hépatite A : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Impétigo (et autres pyodermites) : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Varicelle : éviction jusqu’à guérison clinique

Dans ces cas, Les parents doivent fournir le certificat médical à l’école dès le retour en classe de l’enfant. On remarque que seules les teignes, la tuberculose et la typhoïde nécessitent un certificat de fin de contagiosité.

Vaccination

Concernant l’inscription et les vaccinations obligatoires, la production d’un document attestant que l’enfant a bénéficié des vaccinations obligatoires telles que décrites dans les articles L.3111-2 et L.311-3 du Code de Santé publique reste nécessaire. Le carnet de santé faisant foi d’attestation, sa photocopie a valeur de certificat de vaccination notamment depuis la mise en forme CERFA (cerfa n°12594*02 et n°12595*02) des pages dédiées à la vaccination.

C’est seulement dans le cas d’une contre-indication aux vaccins liée à une pathologie ou à l’état de santé de l’enfant que le médecin devra rédiger un certificat médical.

Mais l’école a pour obligation la surveillance de l’assiduité scolaire

Les parents demandent parfois un CM pour justifier que les absences répétées sont liées à des maladies, parfois à la demande de l’école qui souhaite contrôler l’assiduité.

Le Ministère de l’Éducation nationale rappelle dans un texte adressé aux rectrices et recteurs d’académie, aux inspectrices et inspecteurs d’académie, directrices et directeurs des services départementaux de l’Éducation nationale que « les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas de maladies contagieuses énumérées dans l’arrêté interministériel du 3 mai 1989. »

L’assiduité des enfants doit être contrôlée et favorisée en dialogue avec les parents, dans une relation d’échange avec un objectif de confiance. Les outils pour cela sont la tenue d’un registre de présence, le rappel aux familles de l’obligation d’assiduité et la gestion des absences par le directeur d’établissement avec le contact des parents le plus précoce possible par tout moyen en cas d’absence constatée.

Et la cantine ?

Il n’existe pas de textes législatifs ou réglementaires fondant la nécessité d’un certificat médical pour absence à la cantine scolaire en dehors des cas de maladies contagieuses.

En pratique, il est toutefois fréquemment demandé un certificat médical pour justifier l’exonération des frais de repas. Afin de répondre aux objectifs de simplifications administratives, l’adoption par les mairies de règlements intérieurs limitant le recours aux certificats médicaux est recommandé. La famille de l’enfant peut donc s’y reporter, en accord avec les autorités de l’établissement. 

Aptitude sportive

Les élèves sont considérés comme aptes à la pratique de tous sports prévus dans le cadre de l’enseignement obligatoire. Lorsque l’aptitude est remise en cause, l’élève doit subir un examen médical par le médecin traitant ou le médecin scolaire.

Le médecin établit un certificat médical indiquant :

  • – le caractère total ou partiel de l’inaptitude ;
  • – la durée de validité. 

Sources

Centre de préférences de confidentialité

Gestion du consentement