Coronavirus Téléconsultations : succès et limites

Paris, le 28 avril 2020. Depuis le début de la pandémie Covid-19 en France et l’annonce du confinement le 16 mars, la téléconsultation connaît un vrai succès, avec un nombre croissant de médecins qui l’utilisent. En médecine générale, les cabinets libéraux, maisons de santé et centres de santé se sont adaptés pour pouvoir la proposer aux patients comme alternative à une consultation classique. ReAGJIR, le syndicat représentatif des généralistes remplaçants, jeunes installés et chefs de clinique, revient sur l’intérêt de la téléconsultation et les freins auxquels elle se heurte.    

Ce que permet la téléconsultation en médecine générale

« En cas symptômes, suspects de Covid-19 ou autres, il est recommandé de contacter son médecin traitant par téléphone ou de prendre rendez-vous en téléconsultation. C’est le médecin qui affine ensuite la nécessité d’une consultation en cabinet ou en téléconsultation si le premier échange s’est fait par téléphone. Si elle présente l’avantage de pouvoir observer le patient et certains signes non verbaux, elle ne permet pas d’en savoir autant qu’une consultation physique. Souvent c’est toutefois suffisant et cela aura permis aux patients d’être tout de même suivis et de conserver le lien patient-soignant. », explique Laure Dominjon, Présidente de ReAGJIR.

La téléconsultation est un outil d’évaluation très utile en ces temps de confinement : grâce à elle le médecin peut évaluer s’il y a une urgence concernant l’état du patient ou la nécessité d’une consultation physique. S’il est plus facile de suivre un patient déjà connu car le soignant peut comparer son état à celui qu’il a « habituellement », la téléconsultation permet aussi de rassurer les patients, d’assurer un soutien psychologique et d’établir un dialogue, ce dont beaucoup ont besoin en ce moment. Évidemment les téléconsultations doivent se faire de préférence avec un logiciel agréé qui garantit la confidentialité et la sécurité des données, de l’envoi d’ordonnance, etc. Pas plus compliqué que pour une consultation classique, le paiement sécurisé est possible via certains de ces logiciels agréés. D’autant plus que les modalités de facturation de la téléconsultation ont été assouplies avec notamment l’intégration du Tiers payant dans certaines conditions.

Les limites de la téléconsultation

La téléconsultation n’est pas la panacée pour autant et comporte des limites plus ou moins évidentes comme l’accès difficile à ce type d’outils pour les patients âgés, pour ceux qui ne sont pas équipés d’un écran, pour les patients non francophones, pour les personnes en situation de handicap, pour les patients et soignants en zone blanche[1] ou avec une mauvaise connexion internet …

La téléconsultation fonctionne de pair avec des téléservices et permet notamment aux soignants d’effectuer très facilement des démarches en ligne via Amelipro comme renseigner un arrêt de travail, une déclaration de grossesse, un nouveau patient en ALD (Affection Longue Durée). Tout est déclaré automatiquement à la Sécurité sociale néanmoins une copie devra être envoyée au patient par le médecin (par mail ou courrier). « En théorie tous les soignants y ont accès. Mais en réalité c’est loin d’être le cas ! Les remplaçants ne peuvent accéder à la téléconsultation sans contrat de remplacement préalable avec un médecin installé faisant de la téléconsultation et ne peuvent utiliser l’espace Amelipro car ils n’ont pas de numéro Assurance Maladie. Et les médecins salariés ambulatoires en sont exclus (Amelipro) ou y ont un accès limité. », déplore Laure Dominjon. « Dans le contexte actuel où il faut limiter les déplacements et où le travail des remplaçants a été facilité (assouplissement des modalités de contrats par le Conseil National de l’Ordre des Médecins), il est dommage de faire venir un patient pour récupérer un document ou de le lui envoyer par courrier. Il reste des efforts à fournir. »

En pratique

« Que ce soit en téléconsultation ou physiquement, on ne le dira jamais assez, il faut continuer à consulter en cas de pathologie nécessitant un suivi ou en cas de symptômes même si ce n’est pas le Covid-19, continuer à être en lien avec son médecin traitant. Les soignants se sont organisés au mieux pour assurer des consultations physiques dans les meilleures conditions et respecter les gestes barrières, ont mis en place des créneaux spécifiques pour ceux ayant des symptômes de Covid-19 afin de ne pas mélanger les patients, ne les recevoir que si nécessaire… », rappelle Laure Dominjon. « La téléconsultation est un outil indispensable dans le contexte de crise pandémique que nous traversons mais elle ne remplacera jamais totalement les consultations classiques et on ne peut pas exclure les patients pour qui elle ne peut s’appliquer ou ceux qui n’en veulent tout simplement pas. »

A propos de ReAGJIR – www.reagjir.fr

ReAGJIR est le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants en France. Créé en janvier 2008, ce syndicat regroupe et représente les remplaçants en médecine générale, les médecins généralistes installés depuis moins de 5 ans et les jeunes universitaires de médecine générale (chefs de clinique, maîtres de stage des universités, enseignants de médecine générale). Fédération de syndicats régionaux, la structure accompagne et défend l’exercice du métier par ces trois types de professionnels et milite pour la construction d’un système de santé à l’image des jeunes généralistes : innovant, collaboratif, humain et solidaire.

ReAGJIR C/O Collège de la Médecine Générale 6 place Tristan Bernard 75017 PARIS

 

Contacts presse

Pauline SAINT-MARTIN | 06 83 00 57 40 – pauline.saintmartin.rp@gmail.com

Anne-Lise VILLET | 06 28 47 30 01 – annelise.villet.rp@gmail.com

Dr. Laure DOMINJON | 06 42 18 40 14 – president@reagjir.com

[1] Zone du territoire qui n’est pas desservie par un réseau, particulièrement de téléphonie mobile ou par internet

http://www.reagjir.fr/wp-content/uploads/2020/04/200428-Communiqué-ReAGJIR-Coronavirus-et-téléconsultations.pdf

#Covid19 : les aides financières

La situation de confinement impacte l’ensemble des professionnels y compris les professionnels de santé dont les médecins. Les deux populations les plus touchées sont celle des remplaçants pour leur activité en dent de scie et l’annulation de remplacements du fait du non départ des remplacés ; et celle des jeunes installés pour leur faible patientèle et l’absence de forfait conséquent (ROSP-FMT).

Voici un état des lieux des aides existantes à ce jour. Et un sondage pour évaluer l’impact financier de l’épidémie de Covid-19 pour les jeunes médecins.

Si vous êtes en arrêt de travail lié au contexte Covid

Quatre situations sont possibles et les démarches diffèrent selon la situation.

Dans ces trois cas de figure, la CPAM verse à titre exceptionnel des indemnités journalières (IJ) sans délai de carence, à hauteur de 112€ par jour. La CARMF a également annoncé une aide exceptionnelle aux médecins se trouvant dans une de ces situations, avec indemnités journalières variant selon la classe de cotisation et s’ajoutant aux IJ de la CPAM. Il est également conseillé de contacter sa prévoyance pour connaître les conditions d’indemnisation.

  • Arrêt préventif lié à une fragilité (pathologie NON reconnue en ALD) ou à une grossesse (1er ou 2e trimestre) : il convient d’établir un arrêt de travail classique (jusqu’au dernier jour du 2e trimestre si vous êtes enceinte).

Dans ce cas de figure, tout est beaucoup plus flou : on ne sait pas à l’heure actuelle si la CPAM et la CARMF verseront des IJ mais n’hésitez pas à soumettre votre dossier à la CARMF pour qu’ils l’étudient et à contacter le service des professionnels de santé de la CPAM dont vous dépendez. Contactez également votre prévoyance.

Le fonds de solidarité (pour tous professionnels libéraux dont les médecins)

Mis en place par l’État et les régions pour soutenir les entreprises ayant subi soit une fermeture administrative du fait du confinement soit ayant rencontré une perte d’activité (chiffre d’affaires) de plus de 50% au mois de mars 2020 (en comparaison à mars 2019).

Cette mesure sera aussi appliquée au mois d’avril 2020. Son plafond est fixé à 1500€ maximum.

Peuvent en bénéficier toutes les structures de moins de 10 salariés, ayant débuté leur activité avant le 01/02/2020 et réalisant certaines conditions financières de bénéfice ou de chiffre d’affaires maximum par an.

Cette demande s’effectue sur le site des impôts « particuliers » via la messagerie sécurisée. Il est demandé sur le site d’attester d’une perte d’au moins 50% du chiffre d’affaires sur la période concernée par rapport au chiffre de l’année 2019.

Deux situations :

  • moyenne mensuelle du chiffre d’affaires entre la création et le 29/02/20 pour les entreprises créées après le 01/03/19 ;
  • chiffre d’affaires sur le mois de mars 2020 comparé à celui de mars 2019.

Malheureusement, du fait de son mode d’attribution, cette aide ne bénéficiera pas forcément à beaucoup de jeunes médecins. Il existe d’autres mesures de soutien spécifiques ou non pour les professionnels de santé.

Les assurances privées (prévoyance, RCP)

La plupart ne prévoient pas d’indemnité spécifique du fait de la situation mais il peut exister des fonds de solidarité dans certaines caisses d’assurance. Il ne coûte rien de demander.

Les prévoyances, en l’état, interviennent surtout dans le cadre d’une infection Covid-19 empêchant l’activité et viennent en support des indemnités journalières (IJ) de sécurité sociale (SS) et de la CARMF (112 € par mois de SS + 67.54 à 135.08 € selon les tranches de la CARMF + les  IJ de prévoyance variables selon les contrats).

Des demandes syndicales ont été réalisées afin de demander une mobilisation plus importante de ces organismes d’assurance, pour l’instant sans réponse.

L’URSSAF

Dans la situation où les revenus de l’année 2020 seront plus bas que ceux de 2019, il est possible d’obtenir un nouvel échéancier de cotisations 2020.

Pour cela, il faut aller dans la rubrique « un paiement » du site de l’URSSAF et choisir « modifier son moyen de paiement ou les informations relatives à mon prélèvement (modulation) » puis « moduler des versements provisionnels » et ainsi déclarer un revenu prévisionnel 2020 réévalué à la baisse.

Normalement, cela devait être fait avant le 16 avril 2020 pour qu’il soit pris en compte pour la prochaine échéance.

En cas d’erreur d’estimation, l’URSSAF a assuré qu’aucune pénalité ne sera appliquée.

La CARMF (Caisse autonome de Retraite des Médecins de France)

Comme abordé précédemment, elle paie des indemnités journalières sans délai de carence en cas de maladie Covid-19.

Elle suspend temporairement ses prélèvements automatiques mensuels pour les cotisations 2020 pendant 2 mois (avril et mai), solde qui sera étalé sur le reste de l’exercice 2020.

Elle suspend également le calcul des majorations de retard pour les cotisations 2020 et les procédures d’exécution des cotisations antérieures à 2020 pour ces mêmes deux mois.

Comme les caisses de prévoyance, elle dispose d’un fonds de solidarité (non spécifique au Covid et non généralisé) que l’on peut solliciter en cas de difficultés financières.

Les banques

Il existe des solutions pour préserver la trésorerie professionnelle : Certaines banques « privées » avec ou sans compte professionnel permettent de réaliser des prêts à « taux zéro » afin de compenser transitoirement cette perte d’activité et payer ses frais personnels.

La Fédération française des banques s’est également engagée au nom de ses adhérents (et donc d’une majorité des banques) à mettre en place des mesures exceptionnelles (instruction accélérée de crédit, report de remboursements etc…)

Enfin la Banque publique d’investissement (BPI) permet de bénéficier d’un prêt garanti par l’État pouvant aller jusqu’à 3 mois de chiffre d’affaires de 2019. Cette demande s’effectue en partenariat avec votre banque habituelle qui rapproche ensuite les éléments vers la BPI. 

La CNAM (Caisse nationale d’Assurance Maladie)

Le Ministre de la Santé et des Solidarités a annoncé début avril qu’une indemnisation de la perte d’activité des médecins libéraux serait mise en place par la CNAM. Des négociations sont en cours et des propositions ont été portées par ReAGJIR, auprès de Nicolas Revel, directeur de la CNAM.

Celles-ci sont en cours d’étude par la CNAM, aucune annonce n’a été faite pour le moment. Néanmoins, le projet d’aide initial semble malheureusement encore une fois défavorable aux populations médicales les plus touchées par cette période et les plus fragiles économiquement parlant : les remplaçants et les jeunes installés.

Une aide existera mais sa forme et ses conditions d’attribution sont encore floues. Nous espérons cependant des efforts de la CNAM dans l’élaboration de cette réponse de soutien aux professionnels de santé.

Une prime exceptionnelle est prévue pour le moment uniquement pour les soignants hospitaliers. Il a été demandé par les syndicats au Ministère de réfléchir à une prime équivalente pour les professionnels ambulatoires.

L’entraide ordinale

Au-delà d’une obligation morale, l’assistance aux confrères est une obligation déontologique (Art. 56 du code de déontologie médicale). Les difficultés financières y compris ponctuelles font partie des situations où elle s’applique.

Pour en bénéficier il faut s’adresser au référent entraide du Conseil départemental de l’Ordre des médecins ou en remplissant le formulaire en ligne.

Le numéro d’écoute et d’assistance est le 0 800 288 038.

Merci de répondre à notre sondage sur l’impact financier de l’épidémie de Covid-19 sur les jeunes médecins !

Dépistage HPV : du nouveau dans la prise en charge !

Pour changer un peu du Covid-19 : la détection par PCR du Papillomavirus (HPV) est désormais prise en charge par l’Assurance-maladie dans les indications recommandées par la Haute autorité de santé (HAS).

40% des femmes ne bénéficient pas ou pas assez régulièrement du dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) par frottis cervico-vaginal (FCV). Le rôle du médecin généraliste, et de la sage-femme, du gynécologue est essentiel pour favoriser la réalisation régulière de ce dépistage par chez le plus grand nombre de femmes.

Suite à la décision du 4 mars 2020 de l’Union nationale des caisses d’Assurance-maladie (UNCAM), la détection du génome des HPV à haut risque (Papillomavirus humains oncogènes), par une technique moléculaire dans le cadre du dépistage individuel, du dépistage organisé, et du suivi du cancer du col de l’utérus est désormais ajoutée à la liste des actes et prestations pris en charge par l’Assurance-maladie à compter du 01/04/2020.

Cette décision fait suite aux recommandations de la HAS publiées en juillet 2019 :

  • Entre 25 et 30 ans, le dépistage du CCU reste fondé sur la réalisation de deux examens cytologiques à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans après si le résultat des deux premiers est normal. L’examen cytologique en milieu liquide est recommandé car il permet la réalisation d’un test HPV sur le même prélèvement, test qui est recommandé en cas de résultat cytologique ASC-US, ASC-H ou AGC notamment.

  • Évolution des modalités de dépistage du CCU pour les femmes âgées de 30 à 65 ans :

    • à partir de 30 ans, la HAS recommande que le test HPV remplace l’examen cytologique en dépistage primaire du CCU ;

    • ce test sera réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le résultat était normal ;

    • le rythme entre deux dépistages par test HPV est de 5 ans, dès lors que le résultat du précédent test est négatif.

L’autoprélèvement est une alternative à proposer dès 30 ans aux femmes non dépistées ou insuffisamment dépistées. Seules des techniques validées dans cette indication doivent alors être employées : elles comprennent toujours un contrôle interne cellulaire.

En cas de test HPV positif, pour les femmes âgées de 30 à 65 ans, auxquelles un test HPV seul a été proposé en dépistage primaire du CCU, la HAS recommande de réaliser un examen cytologique réflexe (FCV) et propose une stratégie de triage selon l’algorithme suivant :

Depuis l’arrêté du 4 mai 2018, le dépistage du CCU s’appuie sur un programme national de dépistage organisé, qui prend du temps à se mettre en place. Cette prise en charge va probablement accélérer le déploiement du programme. En pratique, les patientes doivent recevoir une invitation par courrier de leur centre régional de coordination, qui permettra de bénéficier d’une prise en charge de l’examen à 100%.

Renouvellement des ALD : le saviez-vous ?

Depuis 2018, certaines affections de longue durée (ALD) exonérantes sont renouvelées automatiquement par les caisses d’Assurance-maladie afin d’éviter une rupture de prise en charge pour les patients et de simplifier les taches administratives des médecins.

Il s’agit de maladies qui nécessiteront toujours un traitement actif.

Liste des ALD en renouvellement automatique

L’exonération du ticket modérateur est aussi prolongée automatiquement
par le service médical pour les patients de plus de 80 ans (sauf pour la bilharziose, la tuberculose, la lèpre et les affections hors liste (ALD4, 29, 31)).

Le médecin peut retrouver la liste de sa patientèle en ALD sur amelipro1. Pour les ALD non renouvelées par la caisse, le téléservice « Suivre le renouvellement » permet de consulter la liste des patients dont l’ALD arrive à échéance dans les 2 mois et de faire la demande de renouvellement si la situation du patient le justifie.

Liste des ALD renouvelées par le médein traitant

Nouveauté COVID : Depuis le 26 mars, le service médical de l’Assurance-maladie renouvelle toutes les ALD qui arrivent à échéance, avec un renouvellement d’une durée de 6 mois.

1. ReAGJIR, le syndicat des jeunes médecins généralistes, demande depuis
une dizaine d’années que les remplaçants aient accès aux téléservices
amelipro via leur carte professionnelle. Une des pistes concrètes
d’action serait le conventionnement des remplaçants.

Sources :
https://www.ameli.fr/val-de-marne/medecin/actualites/mise-en-place-dune-procedure-simplifiee-pour-les-renouvellements-en-ald
http://www.cpam21.fr/EnDirectPS/Medecins/2018/2018-07-04_renouvellement_des_ALD.pdf

La téléconsultation : comment s’y mettre ?

#69 | vendredi 3 avril 2020

Au moment où l’activité présentielle chute au cabinet, où naturellement la téléconsultation fait un bond pour compenser, où les remplaçants sont sollicités de toute part par certaines plateformes, il nous semble important de faire un point sur cette pratique.

Contexte organisationnel

Réglementairement, la téléconsultation est une activité nécessitant une vidéotransmission sécurisée (Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine). Néanmoins, vu la nécessité d’une mise en place facile et rapide, le Gouvernement a autorisé l’utilisation d’applications du quotidien ne respectant pas les principes de sécurité des données de santé (Microsoft Skype, Facebook Whatsapp, Apple Facetime, Jitsi meet, etc).

L’avenant 6 de la Convention médicale (2018) permet une cotation TCG, facturée 25€, à réaliser en mode dégradé sans nécessité d’envoi de feuille de soin papier dans un premier temps, dans le respect du parcours de soins.

Pour faciliter sa mise en œuvre en situation de crise sanitaire, par décret, la notion de parcours de soins a été laissée de côté (pour le consultations en lien avec le Covid-19) et la cotation est prise en charge intégralement par l’Assurance-maladie, en précisant exonération particulière (ou EXO3 selon les logiciels). Enfin, la cotation des actes effectués par téléphone seul, sans vidéo, a été autorisée transitoirement pour les zones blanches, les patients en ALD ou suspects de Covid-19 et les patients de plus de 70 ans.

Dans tous les cas, la téléconsultation doit faire l’objet d’un rapport écrit, à transmettre dans le DMP du patient si existant. Si des incidents techniques sont survenus, ils doivent y être précisés. Doivent apparaître aussi l’ensemble des personnes présentes d’un côté comme de l’autre de la caméra.

Selon votre assureur (RCP), réaliser des actes de télémédecine peut nécessiter une déclaration ou non. Il vaut donc mieux le prévenir.

Le cas des remplaçants

Les remplaçants, thésés ou titulaires d’une licence de remplacement, peuvent effectuer des téléconsultations lors d’un remplacement libéral à condition que le médecin installé pratique lui-même la télémédecine.

Un assistanat ou un adjuvat peut également leur permettre de faire des téléconsultations (pendant que le médecin installé poursuit ses consultations).

Enfin un salariat peut être proposé au remplaçant thésé seulement, par une structure de soins, pour effectuer des actes de télémédecine.

À chaque fois, il faut absolument un contrat à transmettre au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins et la réalisation d’actes de téléconsultation doit y être indiquée.

Quelle solution choisir ?

Ces dernières semaines ont vu se multiplier les offres de solution de téléconsultation.

Il existe deux grandes catégories de solutions :

  • des plateformes web, avec applications mobiles ou non, toutes intégrées, qui s’adressent principalement aux patients pour rechercher un médecin.

  • des logiciels, liés ou non à un logiciel métier, qui s’adressent davantage au médecin, le patient ne pouvant le contacter que sur invitation.

Auxquelles il faut ajouter les solutions de visioconférence grand public qui proposeront éventuellement de transférer des fichiers (attention à la sécurité des données médicales toutefois) mais jamais de gérer la facturation ou le compte-rendu.

Quel public ?

Une des premières questions à se poser, c’est : « Vers quel public je tends ? Mes patients exclusivement ou principalement ? Ou bien largement ouvert vers d’autres patients (idéal pour les remplaçants occasionnels) ? » Les logiciels permettent de mieux filtrer les demandes, les plateformes de se rendre visible auprès d’un large public, pour autant que la plateforme soit déjà bien connue du grand public.

Des patients âgés ou précaires, peu habitués à l’usage des ordinateurs nécessiteront une solution leur permettant de participer à la téléconsultation avec le moins de manipulation possible. Gardez en tête que pour ceux-là, même s’ils disposent d’un ordiphone, installer une application relève de l’insondable infini.

Quelles limites éthiques ?

Libre à vous de fixer vos frontières éthiques. Bien entendu, toutes les solutions se prévaudront des garanties déontologiques les plus étendues mais il ne faut pas hésiter à jeter un œil sur leur site vitrine pour les patients pour noter le discours commercial tenu.

Certains refuseront toute plateforme proposant l’illusoire accès à un médecin 24h/24 et 7j/7. D’autres refuseront les solutions ne garantissant pas la sécurité des données de santé des patients (et leur non-exploitation). Certains encore choisiront la facilité d’accès pour les patients.

Fonctionnalités

La seule fonctionnalité indispensable est la vidéotransmission.

Peuvent être également proposés, un dossier patient (rudimentaire), un agenda pour la gestion des prises de rendez-vous de téléconsultation, le paiement en ligne (inutile pour répondre à la crise sanitaire actuelle), la transmission (et le stockage) de documents et d’ordonnances, la génération de compte-rendus, voire leur publication dans le DMP, etc.

Interopérabilité

Ici, c’est facile. Aucun ne la propose vraiment puisque chaque solution repose sur des standards fermés sans communication possible avec d’autres solutions. En fait, certaines solutions grand public reposent quand même sur des standards ouverts : il s’agit généralement de logiciels libres comme Jitsi meet.

Parmi les autres, celles qui prônent davantage d’interopérabilité sont les plateformes régionales, poussées par les URPS et les ARS.

Financement

Certaines offres sont forfaitisées, parfois à la carte selon les fonctionnalités souhaitées, d’autres nécessitent l’adhésion obligatoire à un autre service. D’autres encore sont sans engagement via un prélèvement par consultation. Dans tous les cas, les montants sont très variables d’une solution à l’autre. Les plateformes régionales sont le plus souvent d’accès gratuit car financées par les URPS.

Le paiement en ligne s’accompagne souvent d’une fraction prélevée pour couvrir les frais bancaires. Là encore, selon les opérateurs, le pourcentage varie.

Préparez l’après crise en vous renseignant dès maintenant sur le financement même si la solution vous propose la gratuité aujourd’hui !

Concernant les plateformes qui embauchent des médecins pour effectuer des téléconsultations, prenez bien le temps d’éplucher les conditions de rémunérations et le contrat.

Sources d’information

Pour affiner votre comparaison des différentes solutions proposées, il vous faudra étudier le listing du Gouvernement (choisissez le tableur pour pouvoir sélectionner et trier les données), ainsi que le site Medicompare pour une description plus verbeuse – bien qu’incomplète – des services.

Il semble essentiel en choisissant une solution de téléconsultation de se projeter au-delà de la crise actuelle et de ne pas se focaliser sur les fonctionnalités offertes ou les sollicitations publicitaires. Bien au contraire, se projeter vers l’après crise en se questionnant sur la réutilisation de l’outil dans des projets territoriaux de santé permet de faire le choix qui s’adaptera au mieux à votre pratique et à vos patients.