Les documents de propositions de ReAGJIR
Axes de travail et revendications
1. Organisation des soins sur le territoire
Offre publique de soins ambulatoires
Aujourd’hui, pour les médecins généralistes, le remplacement apparaît comme une période de transition quasi systématique entre la fin de l’internat et l’installation. Contrairement aux idées reçues, le point de fuite de l’exercice ambulatoire se situe en fin d’internat. Une fois lancés dans une activité de médecine générale, très peu de jeunes médecins changent de cap. Au
terme d’une période de remplacement plus ou moins longue, l’immense majorité des jeunes généralistes s’installe.
L’OPSA est une proposition innovante pour permettre aux remplaçants de découvrir le milieu ambulatoire au sein des zones déficitaires d’un territoire donné, avec un statut de salarié. Elle s’intègrerait dans les aides organisationnelles mises en place au sein d’un territoire en permettant une “passerelle” vers l’exercice ambulatoire répondant à un double besoin : découvrir l’exercice ambulatoire pour les jeunes médecins généralistes, et permettre le remplacement des médecins généralistes installés en zone déficitaire, garantissant donc une continuité des soins dans ces zones en leur absence.
Le remplacement est une étape incontournable permettant de découvrir et de se familiariser avec son exercice futur.
100 % des installés sont d’anciens remplaçants.
Contrat PTMG : Proposition d'amélioration par ReAGJIR
Depuis son arrivée au gouvernement en 2012, Madame la Ministre de la Santé Marisol Touraine fait de la lutte contre les déserts médicaux un de ses chevaux de bataille. Cela a abouti au lancement du Pacte Territoire Santé le 13 décembre 2012.
Il propose 12 engagements s’articulant autour de 3 axes.
Nous nous intéressons ici à l’engagement 3, “200 Praticiens Territoriaux de Médecine Générale dès 2013”, qui se trouve au sein de l’axe “Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins”. Le décret et les arrêtés d’application permettant la mise en place effective de ce nouveau contrat ont été publiés au Journal Officiel le 14 août 2013. Parmi les 200 contrats ouverts en 2013, 180 ont effectivement été signés 200 nouveaux sont ouverts en 2014, ce qui porte à 400 sur 2 ans les contrats possibles
Ce contrat a pour objectif de lever deux difficultés identifiées médecins généralistes. Il leur permet de bénéficier en début d’installation d’un complément de rémunération et d’une protection sociale (maladie, maternité) renforcée. Le contrat est d’un an renouvelable une fois, pour une installation en zone où l’accès aux soins pour les patients est difficile (généralement les zones classées fragiles ou en vigilance par les Agences Régionales de Santé).
ReAGJIR soutient toutes les initiatives favorisant l’installation des jeunes généralistes, et travaille à l’amélioration de la prévoyance, par exemple grâce au contrat PTMG.
Pour évaluer et améliorer ce contrat, ReAGJIR a lancé une étude à l’été 2014 auprès des premiers signataires.
ReAGJIR a réalisé en 2014 une évaluation de ce contrat qui permet de sécuriser le début d’exercice dans des zones déficitaires en assurant un revenu minimum et en garantissant une protection maladie et maternité.
Cette enquête a permis de mettre en évidence un certain nombre de points à améliorer :
- Un contrat plus souple permettant d’adapter le temps de travail à chaque contrat (de 4 à plus de 9 demi-journées) avec un nombre de consultations par mois adapté à ce temps de travail.
- Une prise en compte des difficultés à assurer le nombre de consultations exigé dans les premiers mois d’installation.
- La possibilité pour les hommes de bénéficier du congé paternité.
- Un élargissement de ce contrat aux zones à risque (zones potentiellement en danger, à plus longterme que les zones fragiles)
- Ne pas limiter ce contrat à la première installation
2. Exercice professionnel
Une rémunération adaptée
La nouvelle proposition de loi Santé 2015 a relancé les revendications de valorisation de la rémunération des médecins généralistes. Les jeunes généralistes ont pleinement conscience que les décisions prises maintenant sur les changements de rémunération auront un impact sur leur exercice actuel et futur.
C’est pourquoi ce document se veut construit comme un calendrier prévisionnel des changements qui pourraient être apportés sur les modalités de rémunération des médecins généralistes.
La rémunération telle qu’elle existe actuellement n’est plus adaptée à l’exercice de la médecine générale actuelle. C’est pour cela que ReAGJIR demande une diversification des modes de rémunération basée sur les missions du médecin généraliste.
Toutefois, à l’heure actuelle, la rémunération du remplaçant est quasi exclusivement conditionnée par l’acte. De ce fait, ReAGJIR ne s’oppose pas à une augmentation de la valeur de la consultation. Cependant une évolution de la rémunération du remplaçant doit également avoir lieu : la généralisation de l’utilisation de la carte CPS du remplaçant semble être un moyen incontournable pour mieux connaître l’activité du remplaçant et lui permettre de bénéficier d’une ROSP avec des indicateurs propres à son mode d’activité.
Le préalable à toute évolution et diversification de la rémunération est que toutes les rémunérations soient accessibles à tous les médecins généralistes quel que soit leur mode d’exercice.
Toutes les missions du médecin généraliste devraient correspondre à un mode de rémunération spécifique.
Propositions d'orientation sur le TPI
Suite au Conseil d’Administration (CA) de Rouen de décembre 2013, le bureau national a travaillé sur le mandat donné par le CA : la majorité ayant voté pour une “mise en place sous conditions du Tiers-Payant Intégral (TPI) ”.
L’instauration de ce TPI n’est qu’une des mesures susceptibles d’améliorer l’accès aux soins. Elle ne doit pas être dissociée d’une réflexion globale sur l’organisation du système de soins.
Le ministère des Affaires Sociales et de la Santé (MASS) souhaitant instaurer ce TPI, il lui incombe de régler les modalités techniques de cette mesure afin de ne pas compliquer la pratique des professionnels de santé.
Le tiers payant intégral est une des réponses à la problématique de l’accès aux soins mais ne peut être isolé. De même, la mise en place du tiers payant est conditionnée pour ReAGJIR à un certain nombre de conditions :
- Le praticien doit pouvoir consulter en temps réel l’état des droits des assurés et doit pouvoir faire automatiquement une mise à jour de ces droits
- En cas de TPI, dégradé ou non dégradé, la CPAM devra verser les honoraires au praticien et se retourner vers le patient si les droits se trouvent périmés ou non à jour
- Le versement réalisé pour le TPI doit intervenir dans le même délai que celui respecté actuellement par la CPAM pour rembourser les assurés, soit 5 jours
- La généralisation du TPI ne doit pas être chronophage pour le praticien
- Les franchises appliquées au patient ne devront pas être imputées au médecin, tout comme lespénalités en cas de non respect du parcours de soins
Labelisation des maisons de santé
Les modes d’exercice de la médecine générale ambulatoire évoluent. La tendance est aux regroupements pluriprofessionnels, sous la forme de centres, maisons, ou pôles de santé. La prise en charge des patients en médecine générale s’organise au sein d’une prise en charge plus globale, celle des soins primaires.
Les maisons de santé offrent une organisation d’exercice pluridisciplinaire qui correspond à un mode d’exercice plébiscité par une partie des jeunes médecins. Parallèlement, la recherche en soins primaires se structure notamment en envisageant de s’appuyer sur les maisons de santé, qui seraient labellisées “universitaires”.
ReAGJIR a participé à la réflexion autour de cette labellisation et propose un certain nombre de critères pour que des maisons de santé aient la labellisation universitaire :
- Présence d’au moins un médecin généraliste en lien avec l’université (MSU, chargé d’enseignement, attaché d’enseignement, CCA-MG, CCU-MG, MCA, MCU, PA ou PU)
- Existence d’un référent recherche et d’un référent enseignement au sein de la structure
- Respect, par les professionnels de la structure, des dispositions légales relatives à leur formationprofessionnelle
- Dispense des soins au tarif opposable
- Utilisation d’un dossier médical informatisé qui permette l’extraction et l’utilisation de données àdes fins de recherche
- Présence d’au moins un maître de stage des universités qui accueille régulièrement des étudiantsen stage de médecine générale
- Participation régulière aux activités de recherche proposées par le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) (direction de thèse ou investigateur occasionnel).
ReAGJIR sera attentif à ce que cette labellisation n’entraîne pas une hiérarchisation des lieux d’exercice qui pourrait être délétère.
Conventionnement des remplaçants
L’étude Remplact a mis en évidence la place importante que tient le médecin remplaçant dans le système de soin notamment dans le cadre de la continuité des soins.
Force est de constater que sa visibilité n’est pas clairement établie en raison notamment de l’absence d’un véritable statut juridique et professionnel. Conventionner les médecins remplaçants leur permettait de se sentir pleinement intégrés et renforcerait ainsi l’attractivité de l’ensemble de la profession. En outre, cela rendrait possible l’accès aux modes de rémunération autres que l’acte selon des critères spécifiques à leur activité et permettrait une réflexion sur leurs missions.
3. Prévoyance et retraite
Retraite obligatoire pour les jeunes médecins
L’Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG), l’Intersyndicale Nationale des Internes des Hôpitaux (ISNIH) et le Regroupement Autonome des Généralistes et Jeunes Installés et Remplaçants (ReAGJIR) ont décidé de s’emparer du sujet de la retraite obligatoire suite à deux événements récents : la signature de la nouvelle Convention en juillet 2011 et un décret réformant l’Avantage Spécial retraite (ASV) en novembre 2011.
a. Cadre général
Le manque de prévoyance pour les médecins exerçant en libéral est une des raisons détournant les jeunes médecins généralistes de l’exercice ambulatoire (car actuellement majoritairement libéral). Parmi ces manques, on note un délai de carence long pour la couverture obligatoire, l’absence de couverture par la CARMF des remplaçants non thésés (cf paragraphe suivant), le non accès aux indemnités des jeunes médecins en cas de pathologie antérieure à l’affiliation et la faible couverture en cas de maternité et de paternité.
En conséquence, ReAGJIR travaille avec les différentes instances gérant la prévoyance qu’elle soit obligatoire ou privée.
b. Cas des remplaçants nonthésés
Dans le but de permettre aux médecins généralistes remplaçants non thésés d’accéder à la prévoyance obligatoire de la CARMF et de cotiser plus tôt aux régimes de retraite, ReAGJIR propose que les remplaçants non thésés puissent être affiliés à la CARMF avec un système d’abattement dégressif les trois premières années d’affiliation.
4. DPC
Le DPC revu et corrigé !
L’OGDPC (Organisme de Gestion du Développement Professionnel Continu) est né de la loi HPST de 2009. Son rôle est d’assurer le pilotage du Développement Professionnel Continu (DPC) dans sa globalité pour l’ensemble des professionnels de santé exerçant en France.
Il gère la partie financière du dispositif du DPC pour près de 500 000 professionnels de santé et plus de 2 000 organismes de DPC en 2013.
En juillet 2013, la ministre des Affaires Sociales et de la Santé, Marisol Touraine, commande un rapport à l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) qui sera rendu public en avril 2014. Celui ci révèle une multitude de dysfonctionnements.