Remplaçants

Non à l’absence de reconnaissance des médecins remplaçants pendant la crise Covid-19 !

La mise en place d’une indemnité de compensation des charges pour les médecins libéraux ne concerne pas aujourd’hui les médecins remplaçants. La pratique de la médecine libérale ainsi que ses contraintes sont pourtant du même ordre, quelles que soient les modalités d’exercice : collaboration, installation, remplacement ; en cabinet, au sein d’un établissement de santé… Ainsi les réponses à apporter aux conséquences de la pandémie de Covid-19 doivent, elles aussi, être équivalentes pour tous les médecins libéraux !

La perte d’activité ne doit pas se transformer en cataclysme économique pour les confrères remplaçants, qui de surcroît ont répondu présent durant cette période de déstabilisation des cabinets médicaux.

L’absence de données économiques invoquée par la CNAM ne doit pas servir d’argument pour se soustraire à la nécessité d’accompagnement financier pour les médecins remplaçants. Cet accompagnement pourra se faire sur un mécanisme équivalent à celui proposé par la CNAM pour les médecins libéraux installés en tenant compte du chiffre d’affaires moyen des remplaçants constaté en 2019, de leur taux de charge et de leur perte d’activité.

Soutenir les remplaçants, c’est aussi et surtout soutenir la jeune génération qui représente l’avenir de notre profession et sans laquelle le système de santé de demain ne pourra se construire.

La CSMF, ReAGJIR, la FMF, l’ISNAR-IMG, MG France, l’ISNI et Jeunes Médecins demandent donc à la CNAM de mettre en place rapidement un plan de compensation de perte d’activité des médecins remplaçants.

Contacts presse :
Dr. Jean-Paul ORTIZ, président de la CSMF | 06 07 86 08 83 – jp.ortiz@csmf.org
Dr. Laure DOMINJON, présidente de ReAGJIR | 06 42 18 40 14 – president@reagjir.com
Dr. Jean-Paul HAMON, président de la FMF | 06 60 62 00 – president@fmfpro.org
Marianne CINOT, présidente de l’ISNAR-IMG | 06 73 07 53 01 – president.isnarimg@gmail.com
Dr. Jacques BATTISTONI, président de MG France | 06 62 61 09 99 – president@mg-france.fr
Justin BREYSSE, président de l’ISNI | 06 50 67 39 32 – president@isni.fr
Dr. Emanuel LOEB, président de Jeunes Médecins | 06 50 93 64 60 – president@jeunesmedecins.fr

La TVA pour les médecins…

Les prestations de soins dispensées aux personnes par les membres des professions médicales et paramédicales réglementées sont exonérées de taxe sur la valeur ajoutée (TVA). Les médecins ne sont donc en général pas soumis à la TVA (article 161 du code général des impôts).

Il est précisé que « seules les prestations à finalité thérapeutique, entendues comme celles menées dans le but de prévenir, de diagnostiquer, de soigner et, dans la mesure du possible, de guérir des maladies ou anomalies de santé sont susceptibles de bénéficier de l’exonération de TVA ».

Les prestations de soins suivantes sont assujetties à la TVA : expertises médicales (ne concerne pas les certificats de non contre-indication à l’activité sportive), actes de médecine ou de chirurgie esthétique à finalité non thérapeutique, activités de pro-pharmacie et actes réalisés en dehors du cadre légal de la médecine.

Ref. : http://bofip.impots.gouv.fr/bofip/1139-PGP.html?identifiant=BOI-TVA-CHAMP-30-10-20-10-20200408

Attention particulière : une société de médecins (ex. SCM, SISA) se retrouve généralement assujettie à la TVA si elle comporte un associé dont l’activité est soumise à la TVA.

Qu’en est-il des rétrocessions et perceptions indirectes d’honoraires en cas de remplacement, d’assistanat ou d’adjuvat ? Une réponse de l’administration fiscale de janvier 2020 vient éclaircir la situation :

« Les sommes reversées par le médecin remplacé au médecin remplaçant à l’issue du contrat de remplacement sont exonérées de TVA dès lors qu’elles rémunèrent une prestation de soins effectuée par un praticien auprès d’un patient au sens des dispositions du 1° du 4 de l’article 261 du CGI. Les modalités de versement de ces sommes (non pas par le patient lui-même mais par le remplacé au remplaçant) ne modifient pas, au regard de la TVA, la nature de la prestation réalisée en contrepartie. »

Les honoraires que le médecin remplacé rétrocède lors de remplacements ne sont pas soumis à TVA et ce indépendamment du fait que les remplacements soient réguliers ou non.

« En revanche, la redevance perçue par le médecin remplacé en contrepartie de la mise à disposition de ses installations techniques et locaux au médecin remplaçant, qui ne rémunère pas une prestation de soins à la personne, est soumise à la TVA, sauf si le remplacement revêt un caractère occasionnel. »

En dehors des remplacements occasionnels, la part d’honoraires que le remplacé conserve au titre des frais de fonctionnement serait à comptabiliser dans le chiffre d’affaire soumis à TVA.

En pratique il est rare que les remplacés conservent une trace des montants en question, puisque non individualisés parmi les honoraires perçus.

Ref. : https://bofip.impots.gouv.fr/bofip/12016-PGP.html?ftsq=%40%2FBOI-RES-000056%40%2F&identifiant=BOI-RES-000056-20200115

Il faut considérer que ces dispositions s’appliquent également en ce qui concerne les médecins adjoints (non-thésés) et assistants (thésés), assimilés sur le plan fiscal à des remplaçants.

Caractère occasionnel ?

À ce jour l’administration fiscale n’apporte pas plus de précisions sur le caractère occasionnel, ce qui peut laisser place à l’interprétation et la pratique de chacun…

Et les redevances de collaboration ?

Dans le cadre d’un contrat de collaboration, « la redevance versée au propriétaire du cabinet constitue pour celui-ci la contrepartie de la location de locaux professionnels aménagés et doit, à ce titre, être soumise à la TVA. »

Ref. : http://bofip.impots.gouv.fr/bofip/1139-PGP.html?identifiant=BOI-TVA-CHAMP-30-10-20-10-20200408

Les redevances de collaboration que perçoit le titulaire sont à comptabiliser dans le chiffre d’affaires soumis à TVA.

Dispense de paiement de TVA : quel seuil ?

Fort heureusement, le Code général des impôts prévoit un seuil d’exonération : pour un médecin donné, tant que son chiffre d’affaires annuel soumis à TVA (somme des redevances de collaboration et quotes-parts d’honoraires de remplacement, à laquelle se rajoute les éventuelles prestations de soins assujetties à la TVA) reste inférieur à 33 200 €*, une dispense de déclaration et de paiement de la TVA est accordée (« franchise en base de TVA »). En cas de premier dépassement des dispositions spécifiques peuvent s’appliquer.

* 50 000 € pour les domiciliés dans les départements d’Outre-mer de la Guadeloupe, de la Martinique et de La Réunion. Seuils pour l’année 2019

Dans cette situation, il est conseillé de faire figurer sur les redevances de collaboration la mention légale suivante : « exonéré de TVA (Art. 293B du CGI) ».

En résumé, pour bénéficier de la dispense de TVA, il convient en général de s’assurer que la somme des recettes suivantes ne dépasse pas 33 200 € sur l’année :

  • redevances de collaboration perçues,
  • part d’honoraires que le remplacé conserve au titre des frais de fonctionnement dans le cadre des contrats de remplacement, d’assistanat ou d’adjuvat (en dehors des remplacements occasionnels),
  • prestations de soins assujetties à la TVA (voir ci-dessous).

Indemnisation des médecins libéraux

Les remplaçants encore exclus !

Paris, le 4 mai 2020. La pandémie Covid-19 en France a un véritable impact sur l’exercice des médecins libéraux, qu’il s’agisse de leur activité ou de leurs revenus. Mercredi 29 avril le ministère des Solidarités et de la Santé a annoncé une aide à destination « des professionnels de santé libéraux conventionnés en perte d’activité » dont le calcul a été arrêté avec la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Si ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, installés et chefs de clinique), se réjouit de cette aide, il déplore en revanche que les remplaçants, déjà précaires, soient exclus du dispositif.

« Nous sommes contents que la CNAM nous ait entendus sur le fait que les charges pèsent particulièrement lourd pour de jeunes installés car leur activité est plus récente, sans compter qu’ils ont souvent en parallèle un prêt à rembourser et des enfants en bas âge. Le taux de charges complémentaire accordé, de 5%, pour le calcul est un geste salutaire mais insuffisant : dans les meilleurs des cas, l’indemnité versée permettra tout juste de payer ses frais professionnels mais pas nécessairement personnels. 10% nous aurait paru plus adapté mais c’est déjà un début. », reconnaît Laure Dominjon, Présidente de ReAGJIR.

Mais ils sont où les remplaçants ?

Le remplaçant, ce médecin qui supplée les médecins installés pour leur permettre de se former ou de se reposer, est un maillon indispensable au bon fonctionnement de notre système de santé. Sans remplacement pas de continuité de soins, pas de possibilité pour des jeunes médecins de découvrir un territoire ou un mode d’exercice. Pourtant, une fois encore, il est précarisé. Dès le début de la crise sanitaire, les médecins généralistes, installés comme remplaçants, toujours en 1ère ligne, se sont massivement mobilisés pour assurer le suivi des patients, suspects ou non de Covid-19. Le système de soins ambulatoire s’est réorganisé très rapidement pour pouvoir faire face à cette crise sans précédent.

Pour proposer aux médecins libéraux installés une indemnisation qui leur paraisse adaptée, le Ministère et la CNAM ont collecté et croisé des informations concernant leurs revenus et leurs charges, émanant de différentes sources (DREES, URSSAF, impôts…). « L’Assurance Maladie se justifie de cette exclusion des remplaçants par le fait qu’elle n’a pas accès aux informations concernant leurs revenus et taux de charge. », explique Laure Dominjon. « Une réponse surprenante quand on sait que normalement l’ACOSS (union des URSSAF) et les impôts doivent les avoir : les remplaçants s’inscrivent auprès de ces organismes quand ils commencent à exercer, ainsi qu’auprès de la CNAM[1], en précisant bien leur statut. Il semblerait que l’ACOSS n’ait identifié à ce jour que 1 500 remplaçants libéraux, ce qui est très loin du compte ! Entre les données compilées par ces différents organismes il devrait être possible d’identifier la majorité des remplaçants libéraux. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) a aussi des informations (noms et nombre) les concernant, mais il les dit inexploitables. » Le problème c’est que la CNAM ne peut pas avancer sans plus de données…

Une précarisation des remplaçants déjà en difficulté

Une grande partie des remplaçants se retrouve sans revenus car, au vu de la baisse d’activité due à l’épidémie, il y a eu une annulation massive de remplacements à partir de mi-mars. D’après un sondage mené en ce moment par ReAGJIR, avec déjà près de 1100 répondants, 67% ont vu au moins 1 remplacement annulé dont la moitié portait sur des contrats signés. « Déjà précaires avec une faible protection sociale, des revenus irréguliers, donc peu ou pas de trésorerie d’avance, les remplaçants ne se verront en plus verser aucune aide. », regrette Laure Dominjon. « Ils sont les plus touchés et aucune compensation ne leur est proposée à ce jour, ce n’est pas normal ! »

Les plus précaires d’entre eux, les remplaçants non thésés, ou ceux ayant créé leur activité en 2019 et ayant perçu peu ou pas de revenus, ne remplissent pas les critères pour bénéficier des principales aides comme le Fonds de Solidarité national qui compare un mois au même mois de l’année précédente. Par ailleurs, ceux non thésés ne cotisant pas à la CARMF ne peuvent lui demander de l’aide non plus. Laure Dominjon ajoute : « Beaucoup de remplaçants sont malheureusement sans prévoyance et il est très peu probable qu’une banque leur prête de l’argent ou que leur assurance couvre leurs pertes. D’autant plus que le statut est très mal connu. Nous recommandons aux remplaçants de se tourner vers toutes les aides auxquelles ils pourraient être éligibles (Fonds de Solidarité, CARMF, banque, assurance…). Sinon que leur restent-ils ? Nous espérons que l’entraide ordinale pourra potentiellement aider les plus touchés. Et bien sûr que la CNAM pourra proposer rapidement une aide malgré les difficultés de récupération des données essentielles. On pourrait aussi imaginer que les ARS ayant signé des contrats (CESP, PTMR[2]) avec des remplaçants pourraient leur faire une avance de trésorerie s’ils le demandent ou que les conditions du Fonds de Solidarité soient aménagées (chiffre d’affaires mensuel proratisé, diminution du seuil de perte d’activité).  »

Pour conclure, ReAGJIR invite les remplaçants à s’identifier auprès de la CNAM, de l’URSSAF, du CNOM et à déclarer leurs revenus 2019 à l’URSSAF et aux impôts, si ce n’est pas déjà fait, ou encore à vérifier que leur situation est correctement déclarée auprès de ces organismes.

Peut-être qu’une meilleure identification permettrait de déclencher rapidement une compensation financière pour les remplaçants libéraux touchés aussi de plein fouet par cette crise. « Nous avons toujours le désagréable sentiment qu’il existe deux niveaux de professionnels de santé : les installés et les remplaçants. Ces derniers, pas vraiment considérés comme des médecins libéraux à part entière, sont indirectement affiliés à la Convention médicale et se plient aux contraintes qui y sont liées mais n’en voient en revanche que peu d’avantages. », se désole Laure Dominjon. « Nous sommes très inquiets pour les remplaçants et leurs perspectives d’avenir. D’après notre sondage en cours, nombreux sont ceux qui ne sont pas sûrs de s’en sortir d’ici la fin de l’année et un grand nombre se pose la question du choix du libéral comme exercice. Nous espérons que le Ministère et la CNAM ne les laisseront pas tomber. »

A propos de ReAGJIR – www.reagjir.fr
ReAGJIR est le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants en France. Créé en janvier 2008, ce syndicat regroupe et représente les remplaçants en médecine générale, les médecins généralistes installés depuis moins de 5 ans et les jeunes universitaires de médecine générale (chefs de clinique, maîtres de stage des universités, enseignants de médecine générale). Fédération de syndicats régionaux, la structure accompagne et défend l’exercice du métier par ces trois types de professionnels et milite pour la construction d’un système de santé à l’image des jeunes généralistes : innovant, collaboratif, humain et solidaire.
ReAGJIR C/O Collège de la Médecine Générale 6 place Tristan Bernard 75017 PARIS

Contacts presse
Pauline SAINT-MARTIN | 06 83 00 57 40 – pauline.saintmartin.rp@gmail.com
Anne-Lise VILLET | 06 28 47 30 01 – annelise.villet.rp@gmail.com
Dr. Laure DOMINJON | 06 42 18 40 14 – president@reagjir.com

[1] La CNAM prend en charge une partie des cotisations sociales des remplaçants indirectement conventionnés en échange de la réalisation d’actes au tarif conventionné.
[2] Contrat d’Engagement de Service Public (CESP), Praticien Territorial Médical de Remplacement (PTMR

http://www.reagjir.fr/wp-content/uploads/2020/05/200503-CP-Covid19-remplacants-exclus.pdf

Affiliation des remplaçants non thésés à la CARMF : nouvelle suspension pour 2020 !!

#60 | Vendredi 17 janvier 2020

Coup de théâtre en ce début d’année !

Quelques jours après le réveillon est arrivée une nouvelle que nous n’attendions plus : la prolongation de la suspension de l’obligation d’affiliation pour les médecins remplaçants non thésés à la caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF).

Cette nouvelle obligation avait été instaurée par la loi au 1er janvier 2018 mais, devant les protestations de ReAGJIR et des syndicats d’internes, elle a immédiatement été suspendue en attendant de trouver une solution adaptée à la situation particulière des remplaçants concernés.

Les négociations de 2019 ont abouti à la création d’un nouveau régime social simplifié, le régime simplifié des professions médicales (RSPM). Ce nouveau régime avait pour champ d’application principal le pool de « remplaçants occasionnels », ce dernier étant principalement constitué d’internes. Ce régime n’était donc pas vraiment adapté aux remplaçants non thésés ayant terminé leur cursus de DES. Sa mise en place ayant pris du retard, cette nouvelle suspension était attendue. En espérant que l’année 2020 soit enfin la bonne !

Nous rappelons à tous les remplaçants qu’il faut impérativement retourner les demandes d’information reçues de la CARMF pour être bien identifié comme remplaçants non thésés et donc exonéré de cotisation.

En cas de difficulté, contactez-nous !

Zoom sur un contrat particulier de remplacement : l’adjuvat

#44 | 2 août 2019

En cas d’afflux exceptionnel de population, il est possible d’effectuer un adjuvat, c’est-à-dire de devenir médecin adjoint (si non thésé) ou assistant (si thésé) d’un autre médecin installé.

Par extension, ces contrats se répandent progressivement dans les zones médicales sous-denses où l’on peut considérer qu’il existe un afflux de patients. Ils ont également été autorisés dans certaines situations exceptionnelles touchant de manière inattendue les médecins installés (arrêts maladie, décès, etc).

Les contrats sont accordés pour une durée maximale de trois mois par le conseil départemental de l’ordre des médecins qui en informe les services de l’État, et sont renouvelés dans une certaine limite. Il semblerait que la durée maximale autorisée par l’Ordre soit de 2 ans.

Il permet d’exercer de manière simultanée avec le médecin installé, ce qu’interdit le contrat de remplacement habituel.

Il est nécessaire d’envoyer une copie de ce contrat à la CPAM.

Les ordonnances, feuilles de soin et autres documents utilisés sont ceux du médecin installé et l’identification du médecin adjoint (ou assistant) doit y être précisée. Il est également possible d’utiliser sa carte CPS (si thésé) ou sa carte CPF (si non thésé)

La rétrocession est faite du médecin installé vers le médecin adjoint, comme un remplacement classique.

À noter que la seule différence entre les contrats de « médecin assistant » ou « assistanat » et celui de « médecin adjoint » est le fait d’avoir soutenu sa thèse (pour le premier) ou non (pour le second).

Références :