Remplaçants

Les remplaçants touchés par la crise enfin indemnisés

 

Communiqué de presse – Les remplaçants touchés par la crise enfin indemnisés

Paris, le 4 novembre 2021. Les remplaçants sont des médecins qui remplacent un confrère installé. Pendant le premier confinement, ils ont eux aussi souffert d’une baisse de revenus, avec de nombreux remplacements annulés au dernier moment. ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, installés depuis moins de 5 ans et universitaires), avait mené une enquête pour estimer les dégâts et alerté très tôt le ministère de la Santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) de la situation. Voyant la mise en place du DIPA (dispositif d’indemnisation de perte d’activité) pour les médecins installés, le syndicat a demandé à ce que les remplaçants en bénéficient aussi. Après 18 mois d’échanges, des engagements ont enfin été pris et la CNAM a envoyé le 3 novembre un courrier aux professionnels de santé pour leur indiquer l’existence d’une aide pour les remplaçants et les modalités à suivre.

Un dispositif sur mesure pour aider les remplaçants

Les médecins remplaçants n’étant pas éligibles au DIPA, la CNAM met en place le versement d’une aide dédiée à ces professionnels de santé. « Nous sommes très heureux d’avoir enfin été entendus sur la nécessité d’aider les remplaçants ayant souffert de la crise, au même titre que leurs collègues installés. Ce sont des médecins à part entière et ce geste prouve que certains l’ont bien compris. », se réjouit le Dr. Agathe Lechevalier, Présidente de ReAGJIR.

« L’aide cible les médecins ayant effectué des remplacements de médecins conventionnés en 2019, n’ayant pas bénéficié du fameux DIPA pour ceux qui se sont installés depuis et dont l’activité a été particulièrement impactée par la crise sanitaire entre le 16 mars et le 30 juin 2020. », précise le Dr. Agathe Lechevalier. « Attention : les médecins éligibles disposent de 2 mois à réception du courrier pour faire leur demande d’indemnisation. »

L’aide, plafonnée à 5 000 euros et n’étant versée que si elle atteint un montant minimal de 50 euros, est calculée selon la formule suivante :

Prélèvement sociaux à la charge du médecin remplaçant sur la base des revenus 20191 x (3,5/12) x 30% – aides perçues au titre du fonds de solidarité ou indemnités journalières reçues par ailleurs2

Un combat de longue haleine qui porte ses fruits

« Bien que s’étant fortement mobilisés dès la première vague de l’épidémie, les remplaçants ont vu leur activité diminuer drastiquement (perte de revenus, remplacements prévus annulés, pas de nouveau contrat) et se sont ainsi retrouvés dans des situations financières difficiles, avec en plus peu d’aides auxquelles ils étaient éligibles. », rappelle le Dr. Agathe Lechevalier. Entre mars et juin 2020, lors du premier confinement, il y a eu un véritable renoncement aux soins de la part des patients. En avril et mai, ReAGJIR menait une enquête qui révélait les grandes difficultés rencontrées par les remplaçants : ce sondage3 rapportait que 68,3% des répondants remplaçants ayant un remplacement prévu en mars et/ou avril ont vu au moins un remplacement annulé, dont plus de la moitié (53,6%) alors qu’ils avaient pourtant déjà signé un contrat avec leur remplacé. Ils sont même 42,1% des remplaçants sondés à avoir eu au moins 2 remplacements annulés. 92,4% des remplaçants se disaient touchés par la crise, avec un impact qui représente une perte moyenne de chiffre d’affaires de 41,4% en mars et 53,7% en avril4.

Dès le mois d’avril 2020, ReAGJIR a été en contact régulier avec le Ministère et la CNAM pour soutenir les médecins remplaçants. En juin, la mise en place d’un dispositif d’indemnisation a été validée lors d’une commission paritaire nationale. En juillet, devaient être présentés des chiffres (chiffre d’affaires et le taux de charges annuels) concernant les remplaçants et le mode d’indemnisation qui pourrait être mis en place. En septembre, après relances, le dossier n’avait pas avancé du fait de difficultés techniques à recueillir ces données. Début décembre, une réunion a enfin permis d’ébaucher un début de projet.

En mai 2021, la CNAM faisait une proposition détaillée* de DIPA à destination des remplaçants. Fin août, après de nombreuses relances, le Ministère faisait état de sa ratification et le dossier était de nouveau sur le bureau de la CNAM. Début novembre, cette aide dédiée est annoncée.

« Les remplaçants sont des médecins à part entière, ils participent pleinement au système de soins et ne méritent en aucun cas d’être moins bien traités ou considérés que les médecins installés. Cet été, le manque de médecins remplaçants a bouleversé l’organisation des cabinets médicaux et montré leur rôle indispensable. Cette crise est révélatrice de la méconnaissance du statut des remplaçants et de leur précarité (faible protection sociale, peu de trésorerie d’avance, revenus irréguliers). C’est dommage qu’il ait fallu 18 mois d’échanges et de très nombreuses relances pour qu’un dispositif sorte mais nous sommes très heureux que les remplaçants aient enfin été reconnus dans leur rôle indispensable. », conclut le Dr. Agathe Lechevalier. 

À propos de ReAGJIR

ReAGJIR est le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants en France. Créé en janvier 2008, ce syndicat regroupe et représente les remplaçants en médecine générale, les médecins généralistes installés depuis moins de 5 ans et les jeunes universitaires de médecine générale (chefs de clinique, maîtres de stage des universités, enseignants de médecine générale). Fédération de syndicats régionaux, la structure accompagne et défend l’exercice du métier par ces trois types de professionnels et milite pour la construction d’un système de santé à l’image des jeunes généralistes : innovant, collaboratif, humain et solidaire.
ReAGJIR C/O Collège de la Médecine Générale 6 place Tristan Bernard 75017 PARIS

Contacts presse

Pauline SAINT-MARTIN | 06 83 00 57 40 – pauline.saintmartin.rp@gmail.com
Anne-Lise VILLET | 06 28 47 30 01 – annelise.villet.rp@gmail.com
Dr. Agathe LECHEVALIER | 06 42 18 40 14 – president@reagjir.com

Les remplaçants ne peuvent pas être partout !

Communiqué de presse – Remplacement en médecine générale : centres de vaccination ou de ville, les remplaçants ne peuvent pas être partout !

Paris, le 21 juin 2021. Un certain nombre de généralistes installés déplorent de ne pas trouver de remplaçant pour leurs congés d’été, rendant difficile d’assurer la continuité des soins ambulatoires dans les semaines à venir. Certains installés ont émis l’idée que cette difficulté était liée à une préférence des remplaçants pour les centres de vaccination. ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, installés depuis moins de 5 ans et universitaires), souhaite recontextualiser les choses et rappeler que les remplaçants sont des acteurs à part entière du système de santé, qui répondent présents comme les installés depuis le début de la crise sanitaire.

Le rôle clé des remplaçants

Il est important de rappeler que les remplaçants ont un statut intermédiaire entre formation et installation, avec des profils divers (internat en cours, exercice mixte…). Selon l’étude Remplact 3 menée en 2016, ils participent pour 2/3 des répondants à la PDSA (permanence des soins ambulatoires), assurant la continuité des soins. Ils remplacent en moyenne 6 médecins sur l’année. Même si on en parlait peu avant l’épidémie, le manque de remplaçants se fait ressentir tous les étés, pour ne pas dire toute l’année. La table ronde sur le conventionnement des remplaçants aux dernières Rencontres nationales de ReAGJIR, le 4 juin dernier, a réaffirmé leur rôle et leur place, essentiels. « Certains généralistes installés présents ont exprimé leurs difficultés récurrentes à trouver des remplaçants, que ce soit pour leurs congés d’été, leurs arrêts maladie ou leurs journées de formation. Dans les faits, ce n’est pas par mauvaise volonté des remplaçants, mais plutôt parce que le manque de médecins est global, et cela ne va pas en s’arrangeant. », rappelle le Dr. Mathilde Chouquet, Vice-Présidente Remplaçants chez ReAGJIR.

Depuis le début de la crise Covid-19, les remplaçants se mobilisent aux côtés des installés pour consulter au cabinet ou dans les centres dédiés et, depuis peu, pour participer à la vaccination. ReAGJIR a d’ailleurs dû interpeller la Caisse nationale d’Assurance-maladie et le Ministère pour qu’ils bénéficient d’une rémunération équivalente à celle des installés pour le même travail. Cette campagne de vaccination a de nouveau bouleversé l’organisation des médecins généralistes, déjà fortement éprouvée depuis le début de la crise sanitaire. Nombre d’installés ne sont pas forcément en mesure d’assurer la vaccination en raison de leur agenda de consultations déjà très chargé au cabinet. « Beaucoup ont rogné sur leur temps libre ou leurs week-ends pour organiser la vaccination à leur cabinet ou vacciner dans des centres. Il était donc absolument indispensable que les remplaçants se positionnent à ce poste-clé, souvent en plus de leur activité habituelle, afin de permettre l’essor et le bon déroulement de cette campagne de vaccination, qui est une des priorité majeure pour espérer sortir de la crise actuelle. » explique le Dr. Agathe Lechevalier, Présidente de ReAGJIR.

Un manque de remplaçants qui se fait plus durement ressentir

Aux congés et gardes de PDSA de la période estivale, viennent donc s’ajouter de nombreuses vacations en centre de vaccination. L’aggravation de la difficulté à trouver un remplaçant était donc tristement prévisible. « Pour les installés, c’est effectivement une vraie source d’inquiétude que de ne pas pouvoir assurer la continuité des soins pour leurs patients, ou de devoir se débrouiller entre associés pour l’assurer avec le risque de surmenage que cela comporte. », déplore le Dr. Agathe Lechevalier.

Il est vrai que les vacations en centre de vaccination présentent des avantages : horaires fixes, rémunération attractive, charge mentale moindre par rapport à des consultations classiques. Elles peuvent parfois représenter pour les remplaçants une sécurité financière après les nombreux remplacements annulés pendant la crise.

« Le constat du manque de remplaçants était déjà présent, la crise ne fait qu’exacerber ces difficultés. Le remplaçant ne peut pas être au cabinet en même temps qu’au centre de vaccination, l’équation est impossible ! Les remplaçants sont malheureusement conscients de ne pas pouvoir répondre à toutes les demandes. Et il faut prendre en compte qu’eux aussi doivent être attentifs à leur santé mentale et au surmenage. », explique le Dr. Mathilde Chouquet.

ReAGJIR réaffirme que les difficultés actuelles des médecins installés ne sont pas le fait de remplaçants « mercenaires », à la recherche d’un profit facile. La réalité est toute autre, puisque beaucoup de remplaçants vont assurer cet été les remplacements de congés en plus de vacations en centre de vaccination. Et, malgré beaucoup de bonne volonté, il sera impossible pour eux de pallier totalement le manque global de médecins, résultat de politiques publiques anciennes. ReAGJIR continuera de le marteler : le remplaçant est un acteur à part entière du système de santé, et il ne peut pas être le bouc émissaire des problèmes de continuité et d’accès aux soins.

À propos de ReAGJIR

ReAGJIR est le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants en France. Créé en janvier 2008, ce syndicat regroupe et représente les remplaçants en médecine générale, les médecins généralistes installés depuis moins de 5 ans et les jeunes universitaires de médecine générale (chefs de clinique, maîtres de stage des universités, enseignants de médecine générale). Fédération de syndicats régionaux, la structure accompagne et défend l’exercice du métier par ces trois types de professionnels et milite pour la construction d’un système de santé à l’image des jeunes généralistes : innovant, collaboratif, humain et solidaire. ReAGJIR C/O Collège de la Médecine Générale 6 place Tristan Bernard 75017 PARIS

Contacts presse

Vaccination anti-grippale 2020

Nous y sommes ! La semaine dernière, la campagne de vaccination anti-grippale a commencé officiellement dans toutes les pharmacies de France.

Dans cette période troublée par la pandémie à SARS-COV-2, de nouvelles recommandations font leur apparition : le Gouvernement souhaite que la population se fasse largement vacciner contre la grippe saisonnière pour éviter la sur-affluence de patients ayant un syndrome grippal aux urgences et limiter le nombre d’hospitalisations de formes graves.

Dans son avis de mai 2020, la HAS recommandait la vaccination anti-grippale pour les patients fragiles et les professionnels de santé en contexte d’épidémie de Covid-19.

Pour y parvenir, le Ministre de la santé Olivier Véran, a précisé avoir commandé 30 % de doses supplémentaires par rapport à l’an dernier, soit 15 millions de doses au total (pour environ 12 millions de patients fragiles).

Néanmoins, la Direction générale de la santé (entité du Ministère de la santé), anticipant une forte demande vaccinale, demande aux pharmaciens de réserver les doses vaccinantes aux patients les plus fragiles (tel que défini dans la recommandation vaccinale) jusqu’au 30 novembre a minima.

Comme toujours, les remplaçants sont les oubliés du dispositif : malgré une participation active à la continuité des soins et même à la permanence des soins, ils ne reçoivent pas de bon de prise en charge.  Nous mettons donc à votre disposition ledit bon de prise en charge vierge pour bénéficier de cette vaccination avant le 30 novembre.

Non à l’absence de reconnaissance des médecins remplaçants pendant la crise Covid-19 !

La mise en place d’une indemnité de compensation des charges pour les médecins libéraux ne concerne pas aujourd’hui les médecins remplaçants. La pratique de la médecine libérale ainsi que ses contraintes sont pourtant du même ordre, quelles que soient les modalités d’exercice : collaboration, installation, remplacement ; en cabinet, au sein d’un établissement de santé… Ainsi les réponses à apporter aux conséquences de la pandémie de Covid-19 doivent, elles aussi, être équivalentes pour tous les médecins libéraux !

La perte d’activité ne doit pas se transformer en cataclysme économique pour les confrères remplaçants, qui de surcroît ont répondu présent durant cette période de déstabilisation des cabinets médicaux.

L’absence de données économiques invoquée par la CNAM ne doit pas servir d’argument pour se soustraire à la nécessité d’accompagnement financier pour les médecins remplaçants. Cet accompagnement pourra se faire sur un mécanisme équivalent à celui proposé par la CNAM pour les médecins libéraux installés en tenant compte du chiffre d’affaires moyen des remplaçants constaté en 2019, de leur taux de charge et de leur perte d’activité.

Soutenir les remplaçants, c’est aussi et surtout soutenir la jeune génération qui représente l’avenir de notre profession et sans laquelle le système de santé de demain ne pourra se construire.

La CSMF, ReAGJIR, la FMF, l’ISNAR-IMG, MG France, l’ISNI et Jeunes Médecins demandent donc à la CNAM de mettre en place rapidement un plan de compensation de perte d’activité des médecins remplaçants.

Contacts presse :
Dr. Jean-Paul ORTIZ, président de la CSMF | 06 07 86 08 83 – jp.ortiz@csmf.org
Dr. Laure DOMINJON, présidente de ReAGJIR | 06 42 18 40 14 – president@reagjir.com
Dr. Jean-Paul HAMON, président de la FMF | 06 60 62 00 – president@fmfpro.org
Marianne CINOT, présidente de l’ISNAR-IMG | 06 73 07 53 01 – president.isnarimg@gmail.com
Dr. Jacques BATTISTONI, président de MG France | 06 62 61 09 99 – president@mg-france.fr
Justin BREYSSE, président de l’ISNI | 06 50 67 39 32 – president@isni.fr
Dr. Emanuel LOEB, président de Jeunes Médecins | 06 50 93 64 60 – president@jeunesmedecins.fr

La TVA pour les médecins…

Les prestations de soins dispensées aux personnes par les membres des professions médicales et paramédicales réglementées sont exonérées de taxe sur la valeur ajoutée (TVA). Les médecins ne sont donc en général pas soumis à la TVA (article 161 du code général des impôts).

Il est précisé que « seules les prestations à finalité thérapeutique, entendues comme celles menées dans le but de prévenir, de diagnostiquer, de soigner et, dans la mesure du possible, de guérir des maladies ou anomalies de santé sont susceptibles de bénéficier de l’exonération de TVA ».

Les prestations de soins suivantes sont assujetties à la TVA : expertises médicales (ne concerne pas les certificats de non contre-indication à l’activité sportive), actes de médecine ou de chirurgie esthétique à finalité non thérapeutique, activités de pro-pharmacie et actes réalisés en dehors du cadre légal de la médecine.

Ref. : http://bofip.impots.gouv.fr/bofip/1139-PGP.html?identifiant=BOI-TVA-CHAMP-30-10-20-10-20200408

Attention particulière : une société de médecins (ex. SCM, SISA) se retrouve généralement assujettie à la TVA si elle comporte un associé dont l’activité est soumise à la TVA.

Qu’en est-il des rétrocessions et perceptions indirectes d’honoraires en cas de remplacement, d’assistanat ou d’adjuvat ? Une réponse de l’administration fiscale de janvier 2020 vient éclaircir la situation :

« Les sommes reversées par le médecin remplacé au médecin remplaçant à l’issue du contrat de remplacement sont exonérées de TVA dès lors qu’elles rémunèrent une prestation de soins effectuée par un praticien auprès d’un patient au sens des dispositions du 1° du 4 de l’article 261 du CGI. Les modalités de versement de ces sommes (non pas par le patient lui-même mais par le remplacé au remplaçant) ne modifient pas, au regard de la TVA, la nature de la prestation réalisée en contrepartie. »

Les honoraires que le médecin remplacé rétrocède lors de remplacements ne sont pas soumis à TVA et ce indépendamment du fait que les remplacements soient réguliers ou non.

« En revanche, la redevance perçue par le médecin remplacé en contrepartie de la mise à disposition de ses installations techniques et locaux au médecin remplaçant, qui ne rémunère pas une prestation de soins à la personne, est soumise à la TVA, sauf si le remplacement revêt un caractère occasionnel. »

En dehors des remplacements occasionnels, la part d’honoraires que le remplacé conserve au titre des frais de fonctionnement serait à comptabiliser dans le chiffre d’affaire soumis à TVA.

En pratique il est rare que les remplacés conservent une trace des montants en question, puisque non individualisés parmi les honoraires perçus.

Ref. : https://bofip.impots.gouv.fr/bofip/12016-PGP.html?ftsq=%40%2FBOI-RES-000056%40%2F&identifiant=BOI-RES-000056-20200115

Il faut considérer que ces dispositions s’appliquent également en ce qui concerne les médecins adjoints (non-thésés) et assistants (thésés), assimilés sur le plan fiscal à des remplaçants.

Caractère occasionnel ?

À ce jour l’administration fiscale n’apporte pas plus de précisions sur le caractère occasionnel, ce qui peut laisser place à l’interprétation et la pratique de chacun…

Et les redevances de collaboration ?

Dans le cadre d’un contrat de collaboration, « la redevance versée au propriétaire du cabinet constitue pour celui-ci la contrepartie de la location de locaux professionnels aménagés et doit, à ce titre, être soumise à la TVA. »

Ref. : http://bofip.impots.gouv.fr/bofip/1139-PGP.html?identifiant=BOI-TVA-CHAMP-30-10-20-10-20200408

Les redevances de collaboration que perçoit le titulaire sont à comptabiliser dans le chiffre d’affaires soumis à TVA.

Dispense de paiement de TVA : quel seuil ?

Fort heureusement, le Code général des impôts prévoit un seuil d’exonération : pour un médecin donné, tant que son chiffre d’affaires annuel soumis à TVA (somme des redevances de collaboration et quotes-parts d’honoraires de remplacement, à laquelle se rajoute les éventuelles prestations de soins assujetties à la TVA) reste inférieur à 33 200 €*, une dispense de déclaration et de paiement de la TVA est accordée (« franchise en base de TVA »). En cas de premier dépassement des dispositions spécifiques peuvent s’appliquer.

* 50 000 € pour les domiciliés dans les départements d’Outre-mer de la Guadeloupe, de la Martinique et de La Réunion. Seuils pour l’année 2019

Dans cette situation, il est conseillé de faire figurer sur les redevances de collaboration la mention légale suivante : « exonéré de TVA (Art. 293B du CGI) ».

En résumé, pour bénéficier de la dispense de TVA, il convient en général de s’assurer que la somme des recettes suivantes ne dépasse pas 33 200 € sur l’année :

  • redevances de collaboration perçues,
  • part d’honoraires que le remplacé conserve au titre des frais de fonctionnement dans le cadre des contrats de remplacement, d’assistanat ou d’adjuvat (en dehors des remplacements occasionnels),
  • prestations de soins assujetties à la TVA (voir ci-dessous).