La Minute de ReAGJIR

Téléconsultation : dérogations en période Covid-19

Avec l’arrivée de la recrudescence de l’épidémie qualifiée de 2e vague, certaines mesures de la 1ère sont remises en place.

Ainsi, depuis la réactivation de l’état d’urgence sanitaire en date du 17 octobre 2020, sont à nouveau prises en charge, de manière dérogatoire, à titre de téléconsultation, les consultations téléphoniques et ce pour les patients :

  • présentant les symptômes de l’infection ou reconnus atteints du covid-19 ;
  • en affection de longue durée (ALD) ;
  • âgés de 70 ans et plus ;
  • les femmes enceintes ;
  • tous les patients résidant dans les zones blanches (sans connexion internet à haut débit).

L’application du tiers payant s’effectue avec l’exonération 3, sauf dans les cas de la prise en charge dans le cadre de la maternité.

Cette mesure dérogatoire se fera dans l’attente de la publication d’un décret. Les seuls textes officiels retrouvés et mis à jour sont celui des établissements de santé et les informations des sites des CPAM dans l’attente dudit décret.



Se former en temps de confinement ?

Avez-vous envie de vous tenir au courant en continu des nouvelles recommandations et des articles intéressants pour la pratique de la médecine générale ? Suivez notre guide (par ordre alphabétique) !

ANSM actu

Le mail d’information mensuel (ou bimestriel) de l’Agence nationale de sécurité du médicament. Vous pouvez aussi vous abonner à des informations plus précises et plus régulières sur les médicaments.

Cochrane France

Le mail d’information mensuel des traductions françaises de la collaboration Cochrane utiles en médecine générale. Avec l’aide du département de médecine générale de la faculté Paris Descartes.

DGS-Urgent

Le mail d’information (non régulier) du Ministère de la santé aux professionnels de santé, avertissant de problèmes sanitaires urgents ou du signalement de produits dangereux.

DragiWebdo

Le mail d’information hebdomadaire d’un universitaire francilien… et d’autres qui ont rejoint l’aventure ! Il s’agit d’une synthèse critique de nombreux articles scientifiques, généralement récemment publiés.

Flash-FMC

Le mail (ou SMS) d’information hebdomadaire payant qui consiste en une phrase-clé de recommandation envoyée chaque semaine, avec un lien vers la recommandation en question pour creuser davantage. Par des médecins lorrains. Certains syndicats régionaux de ReAGJIR offrent ce service à leurs adhérents.

Minerva

Le mail d’information mensuel de l’Evidence Based Medicine belge indépendante, qui offre une analyse critique des publications pertinentes dans la littérature internationale.

Vous en connaissez d’autres ? N’hésitez pas à nous les partager.

La prévoyance – 2 – Points de vigilance

Il s’agit de quelques points de vigilance à étudier pour faire son choix de contrat de prévoyance.

Le type d’indemnisation

2 cas de figure existent :

  • Indemnité : décision d’une indemnisation à la hauteur de la perte de revenus.
    • Avantage : tarifs plus intéressants de 10-20% et adaptés à son bénéfice.
    • Inconvénient : estimation plus difficile et difficile de savoir combien on va réellement toucher selon les barèmes. 
  • Forfait : montant prévu par le contrat dès le début.
    • Avantage : pas de surprise, couverture plus large.
    • Inconvénient : plus cher.

Attention, certaines prévoyances permettent de passer de l’un à l’autre ! Ceci permet d’optimiser le coût du contrat tout en ajustant au mieux selon ses besoins.

La durée des franchises

Il s’agit de la durée à partir de laquelle le versement commence que ce soit accident, maladie ou hospitalisation. Elles peuvent avoir une durée différente.

Les 90 premiers jours d’un arrêt d’activité ne sont pas pris en charge par la CARMF et sont donc les « plus chers » à assurer. Plus les franchises seront courtes, plus le contrat sera cher. 0, 3, 7, 15, 30, 60 jours… à vous de choisir !

Si vous avez de la trésorerie de côté qui vous permet de tenir quelques semaines sans revenus, il peut être intéressant de prolonger les franchises pour optimiser le coût. Ou pas !

Le type d’invalidité

2 cas de figure existent :

  • Professionnelle : mesure de l’impact d’un accident ou d’une pathologie sur la capacité à exercer une profession.
  • Fonctionnelle : mesure de la perte fonctionnelle subie (aspect de la vie quotidienne).

Dans le cas du médecin généraliste, on prévoit une distribution 50-50 ou de privilégier l’invalidité professionnelle qui risque d’impacter davantage les revenus.

Lors d’une affection, il peut y avoir une invalidité à 30% d’un point de vue professionnel mais qui est de 50% d’un point de vue fonctionnel ou inversement. Bien vérifier lequel est prépondérant ou alors s’il existe une option qui prend en compte le meilleur taux.

Privilégier les contrats pour lesquels l’évaluation de l’invalidité se fait uniquement par expertise médicale et non par un barème qui est très souvent défavorable à l’assuré. 

Attention également à ce que votre contrat ne tienne pas compte des capacités restantes de l’assuré à exercer une autre profession que la sienne ou des possibilités de reclassement professionnel. Ainsi votre contrat assure votre capacité à exercer votre profession de médecin généraliste, ce qui est plus protecteur.

La notion d’invalidité partielle

La variabilité d’interprétation d’un assureur à l’autre est très importante ici. Il faut vérifier le seuil de déclenchement !!!

Taux habituel à T/66 avec souvent un déclenchement à 33%. Cela signifie qu’en dessous de 33% d’invalidité l’indemnisation n’est pas la même (versement d’un capital et non d’une rente). 

Il est conseillé de privilégier un seuil de déclenchement de la rente invalidité en dessous de 20% d’invalidité, et un versement jusqu’à 67 ans minimum.

Exemples :

  • Je suis invalide à 16% : 16/66 = 24,24% du montant de la rente versée
  • Je suis invalide à 50% : 50/66 = 75,75% du montant de la rente versée

Les clauses d’exclusion

Importantes à vérifier pour pas se faire « avoir » lors d’un problème. 3 causes principales :

  • Antécédent de santé (exclusion ou sur-prime, parfois jusqu’à refus d’assurance : si concernés, sollicitez-nous !)
  • Affection psychiatriques et disco-vertébrales. Souvent exclues de certains contrats. Et nous savons qu’en médecine générale, ces 2 causes sont très représentées.
  • Pratiques sportives à risque.

Attention à prendre en compte les loisirs ponctuels : la via ferrata en haute montagne lors d’un week-end dans les Pyrénées n’est pas couverte ! En revanche, les baptêmes d’une activité quelle qu’elle soit, sont couverts.

Le décès

La couverture est relativement équivalente d’un assureur à l’autre, seul le prix varie. Le plus difficile reste l’estimation du montant à prévoir.

Il s’agit d’une somme qui sera allouée aux personnes que vous désignez pour leur permettre de conserver un niveau de vie après votre décès. Il y a possibilité de mettre une ou plusieurs personnes avec une répartition de son choix.

Elle n’est pas obligatoire : il y a un montant minimum puis c’est « à la carte ». La somme allouée sera d’autant plus importante qu’il y a un conjoint et des enfants à charge… En fonction des revenus du conjoint on peut choisir une rente conjoint et/ou une rente éducation jusqu’aux 26 ans de chaque enfant.

Les conditions particulières 

Elles sont inhérentes à un assureur, à un contrat ou alors à une nécessité personnelle de couverture particulière. Bien lire les petites lignes !

Quelques points mineurs supplémentaires

Bien choisir une prévoyance est important dès le début. Plus on est jeune, moins on présente de problème de santé, donc moins de clause d’exclusion.

Il est possible de faire évoluer un contrat dans le temps en fonction de la couverture que l’on veut avoir, lors d’une installation etc… En revanche, certaines choses ne peuvent pas être changées (le type d’indemnisation par exemple). S’il y a volonté de changement, il faudra clôturer le contrat et en rouvrir un autre.

Si des pathologies apparaissent, ils pourront faire partie de clauses d’exclusion ou de sur-primes lors de l’ouverture d’un nouveau contrat ou la renégociation d’un ancien. D’où l’importance de bien choisir son contrat initial et le faire évoluer en termes de montants ou franchises mais garder l’avantage du contrat initial qui contiendra peu ou pas de clauses d’exclusion.

La parentalité est également un point particulier et toutes les prévoyances ne se valent pas. Un des éléments souvent variables et la durée minimale d’affiliation au contrat avant de pouvoir bénéficier des prestations (carence). Au niveau de la prévoyance, la parentalité ça s’anticipe (parfois jusqu’à 1 an) !

Sur le plan fiscal, certains contrats de prévoyance sont dits Madelin car dépendant de la loi du même non. Ils sont alors déductibles du chiffre d’affaire, pour les médecins thésés uniquement. Certaines parties du contrat néanmoins, comme le décès, ne peuvent être déduites.

  1. La prévoyance : les bases
  2. La prévoyance : les points de vigilance

Prévoyance – 1 – Les bases

La période que nous venons de vivre a montré l’importance d’avoir une prévoyance adaptée lorsque l’on travaille en libéral mais aussi lorsque l’on est salarié. Cette problématique a toujours été au cœur des préoccupations de ReAGJIR, puisqu’en 2008 ça a été l’une des raisons qui ont mené à la création du syndicat.

N’hésitez pas à revenir vers nous si vous avez besoin de contacts : le Groupe Pasteur Mutualité – GPM – est partenaire de ReAGJIR au niveau national et nous sommes aussi en contact avec un cabinet indépendant.

Et donc, pourquoi une prévoyance ?

Lorsque l’on travaille en libéral, la protection sociale obligatoire est bien inférieure à celle d’un salarié. En cas d’arrêt de travail ou d’invalidité, la CPAM ne couvre que les soins et ne vous verse donc pas d’indemnités journalières.

  • Si vous êtes thésé : c’est la CARMF (caisse de retraite) qui assure le versement des indemnités journalières. Mais ce versement ne démarre qu’à compter du 91e jour d’arrêt. En attendant… vous ne percevez aucun revenu sauf de la prévoyance si vous en possédez une.

  • Si vous n’êtes pas thésé : vous ne payez pas la CARMF. Donc en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité, aucun organisme ne vous versera quoi que ce soit. Sauf la prévoyance privée, si vous avez pris soin d’en souscrire une. 

Si vous êtes salarié, la prévoyance peut notamment permettre de compléter les revenus en cas d’arrêt de travail.

Comment choisir sa prévoyance ?

Il y a quelques pré-requis importants avant de se lancer dans la recherche et le démarchage des différents organismes. Le GPM, la MACSF, La Médicale de France sont les compagnies les plus connues dans le monde médical mais il peut être bénéfique de comparer avec d’autres assureurs plus généralistes comme AXA (Agipi), ALLIANZ, AVIVA, …

La prévoyance va assurer 3 types de garanties correspondant à des événements de vie différents. Il convient donc de quantifier précisément chaque garantie pour bien s’assurer à hauteur de ses besoins :

  • Les charges professionnelles
  • Les charges courantes (personnelles)
  • Le décès

Ces garanties sont assurées en cas de maladie, hospitalisation, accident, … de courte ou longue durée ou en cas d’invalidité.

Il faut garder en tête que la prévoyance est un investissement utile mais à fonds perdus !

Quelles sont mes charges professionnelles ?

URSSAF, AGA, CARMF, RCP, charges du cabinet, … tout autant de charges mensuelles, trimestrielles ou annuelles qu’il faudra assurer.

Le montant d’indemnisation de ces charges est le plus simple à calculer.

Pour les remplaçants et les collaborateurs, pas de charges de cabinet. En effet, le contrat type de collaboration précise qu’en cas d’arrêt de travail le collaborateur n’a pas à payer sa redevance habituelle (sauf s’il est remplacé).

Quelles sont les charges courantes ?

Tout ce qui concerne votre niveau de vie et vos frais mensuels. En gros, il est possible de s’assurer du montant que l’on veut (tant qu’il ne dépasse pas la réalité) mais plus il va coller à vos chiffres réels, plus il sera facile de l’estimer.

Par exemple :

  • Impôts sur le revenu, taxe d’habitation, …
  • Charges de santé, mutuelle, assurance voiture, …
  • Placements financiers
  • Charges immobilières avec 2 cas de figure :
    • Si locataire : loyer et charges qui incombent à l’habitation (eau, électricité, …)
    • Si propriétaire avec un prêt, il faut vérifier si l’assurance du prêt en cours couvre les mêmes éléments que la prévoyance. Dans ce cas-là, ne l’inclure que si besoin.

Le mieux est d’aller récupérer les données sur les derniers relevés de compte pour bien coller à la réalité et vérifier les montant sur les avis d’échéances.

Le décès

Son estimation est certainement la plus subjective et la difficile à évaluer.

  1. La prévoyance : les bases
  2. La prévoyance : les points de vigilance

Hospitalisation sous contrainte

L’hospitalisation sous contrainte peut être demandée si le patient remplit 2 conditions :

  • des troubles mentaux rendent impossible son consentement,
  • un état de santé nécessitant des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante ou régulière.

Au terme de la démarche, il sera mis en surveillance dans une unité psychiatrique pendant au maximum 72h avant de décider de la suite de l’hospitalisation. À 24h et 72h le patient est réévalué par un psychiatre qui rédige un certificat pour maintenir ou non l’hospitalisation. La mesure peut donc être levée dès les premières 24h si elle n’est pas justifiée.

Selon la situation, les certificats à fournir ne sont pas les mêmes, voici donc un petit récapitulatif des situations et de ce qu’elles nécessitent, ainsi qu’un focus sur notre rôle de médecin généraliste.

Cadre juridique

Un tiers est présent : les soins psychiatriques à la demande d’un tiers (SPDT)

Certificat pour soins à la demande d’un tiers

Il peut être rédigé par un membre de la famille du patient ou tout autre personne justifiant de l’existence de relations antérieures avec le patient. Le tiers ne doit pas travailler dans l’établissement d’accueil.

Les certificats médicaux

On y détaille les symptômes présentés par le patient, il n’est pas nécessaire d’y faire figurer un diagnostic.

En l’absence de caractère d’urgence : SPDT simple

2 certificats médicaux datant de moins de 15 jours, dont au moins un rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil : par exemple, le médecin généraliste. Art. 3212-1 du Code de Santé publique

Si urgence : SPDT d’urgence

Le directeur de l’établissement peut prononcer l’admission à la demande du tiers, avec un seul certificat (datant de moins de 15 jours) émanant d’un médecin de l’établissement. Dans ce cas les certificats établis à 24 et 72h seront établis par des médecins autre que le médecin qui rédige le premier certificat. Art. 3212-3 du Code de Santé publique

En cas de « péril imminent » en l’absence de tiers : les soins psychiatriques en cas de péril imminent (SPPI)

L’admission peut être prononcée sur le seul certificat datant de moins de 15 jours rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil. Art. 3212–1 du Code de Santé publique

En cas de trouble à l’Ordre public : les soins psychiatriques à la demande du représentant d’état (SPDRE)

L’admission en soins psychiatrique sous contrainte peut être effectuée sur demande du préfet – ou du préfet de Police à Paris (Art. 3213-1 du Code de Santé publique). En cas de péril imminent, le maire – ou les commissaires de police à Paris – peut sur arrêté municipal provisoire demander l’hospitalisation (Art. 3213-2 du Code de Santé publique)

Un certificat médical datant de moins de 15 jours doit être rédigé par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil.

En cas de péril imminent, un arrêté préfectoral doit être déposé dans les 48h après l’arrêté municipal sinon la mesure est caduque.

Ressources

Pour mieux s’y retrouver, voici un arbre simple avec des modèles de certificats à télécharger.

Le Psycom recense les lieux où les personnes peuvent s’adresser en cas de difficultés : les urgences psychiatriques ou même les urgences générales, mais il existe aussi des Centres d’accueil de crise (CAC) dédiés aux moments de crise psychique.

En médecine générale

On peut être confronté à des personnes qui signalent un proche en grande détresse psychique mais qui refuse de se déplacer pour consulter ou aller aux urgences. Plusieurs solutions sont alors possibles :

  • Conseiller à la personne de faire le 15 en expliquant la situation et en demandant une hospitalisation sous contrainte. Les pompiers, l’équipe médicale et parfois la police peuvent alors se rendre sur place. Ce n’est malheureusement pas toujours opérationnel.

  • Dans certains secteurs psychiatriques, des équipes mobiles peuvent intervenir à domicile en cas de crise. Il peut être utile de se renseigner auprès de ces structures de secteur pour anticiper ce genre d’événements. Exemples : l’équipe psychiatrique d’intervention de crise (EPIC) à Bordeaux ou l’équipe rapide d’intervention de crise en Seine-et-Marne et dans les Yvelines (ERIC).

  • Si on décide de se déplacer à domicile pour réaliser un certificat, penser à sa sécurité avant tout. Un patient potentiellement agressif nécessite de contacter le 15 pour discuter d’une intervention adaptée.