La Minute de ReAGJIR

Prescription d’activité physique

Le contexte

L’activité physique réduit de façon significative la mortalité, notamment par cause cardiovasculaire. Certaines études retrouvent une diminution de la mortalité pouvant aller jusqu’à 60-70 % chez les personnes ayant une activité physique régulière même modérée par rapport aux personnes n’en pratiquant pas ou très peu. Chez les patients atteints de cancer, de nombreuses études ont démontré une diminution significative de mortalité globale et de récidive chez ceux pratiquant une activité physique régulière.

Au-delà, il importe de lutter contre la sédentarité car elle augmente significativement la mortalité, indépendamment de la pratique régulière d’une activité physique.

Depuis le 1er mars 2017, l’activité physique peut être prescrite pour les patients en ALD. Les professionnels de santé (kinésithérapeutes, psychomotriciens, ergothérapeutes), les titulaires d’un diplôme en activité physique adaptée et les professionnels certifiés par les fédérations sportives sont aptes à la dispenser.

Elle n’est pas remboursée par l’Assurance-maladie mais certaines collectivités locales et mutuelles proposent une participation financière.

Comment faire en pratique ?

La prescription n’est pas une fin en soi. L’objectif est d’abord la promotion d’une activité physique régulière et la lutte contre la sédentarité. Pour cela il faut commencer par évaluer avec le patient ses activités physiques quotidiennes, quelles qu’elles soient : on estime qu’elles ont un impact si elles induisent un léger essoufflement et un peu de transpiration. Il faut ensuite faire le point sur les capacités du patient, l’idéal étant de s’appuyer sur les techniques de l’entretien motivationnel : questions ouvertes à privilégier pour laisser le patient trouver de lui-même les solutions qui lui sont acceptables. Il ne faut pas hésiter à expliquer les bénéfices attendus, à court et à long termes.

Il faut bien sûr tenir compte des limitations du patient. Un certificat d’absence de contre-indication à la pratique du sport peut être nécessaire, précédé si besoin d’un ECG ou d’une épreuve d’effort par exemple, selon le profil du patient. En pratique peu de pathologies sont de réelles contre-indications à toute activité physique.

  • Si le patient présente des limitations fonctionnelles sévères on privilégiera l’activité physique avec des professionnels de santé (kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens).
  • Si le patient présente des limitations minimes, on pourra lui prescrire « activité physique sur prescription médicale » avec un animateur du sport souhaité (à préciser sur l’ordonnance)

À l’occasion de la prescription, le médecin généraliste pourra évaluer le degré de handicap de son patient selon les 13 critères listés dans le décret du 30 décembre 2016. Pour en savoir plus.

Où adresser le patient ?

L’idéal est de se renseigner autour de soi sur les professionnels aptes à réaliser l’activité sportive sur ordonnance. Certaines régions proposent une information centralisée, comme par exemple en Ile de France.

Pour les professionnels de santé, le plus simple est de contacter son réseau habituel.

Pour les animateurs et professionnels de l’activité physique adaptée, le guide medicosport présente plusieurs fédérations sportives qui ont formé des enseignants pour le sport sur ordonnance, avec souvent des annuaires pour trouver des clubs habilités dans la région.

Le patient peut aussi se renseigner auprès de la mairie ou de clubs sportifs près de chez lui.

Bibliographie

Certificats médicaux en milieu scolaire

Youpi, l’école est finie ! En guise de cahier de vacances, nous vous proposons de refaire le point sur les certificats qui peuvent être attendus du médecin généraliste et les demandes qui n’ont pas toujours lieu d’être dans le milieu scolaire.

Dans un objectif de simplification administrative et de rationalisation des certificats médicaux, la Direction générale de la Santé et la Direction de la Sécurité Sociale ont produit en 2011 une circulaire qui reprend l’ensemble des réglementations.

Reprenons,

Absence scolaire pour maladie de l’enfant

Lorsqu’un enfant est malade et qu’il sera donc absent de l’école, les parents en avertissent l’école par tout moyen sans avoir à faire établir un certificat médical. Les directeurs d’école ne peuvent exiger la production d’un certificat médical puisqu’il n’existe aucun texte en ce sens, l’autorité parentale prévaut.

Il n’y a que dans le cas des maladies contagieuses que les parents doivent remettre un certificat médical à l’école confirmant que l’enfant peut reprendre les cours.

Contrôle des maladies infectieuses

Les parents doivent fournir un certificat médical (CM) dans les cas où l’enfant a une maladie contagieuse qui justifie une éviction de la collectivité. Cette mesure est réservée à 11 pathologies seulement.
Il s’agit des maladies suivantes :

  • Coqueluche : réadmission après 30 jours à compter du début de la maladie
  • Diphtérie : réadmission après 30 jours à compter de la guérison ou 2 prélèvements rhinopharyngés négatifs
  • Méningite à méningocoque : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Poliomyélite : éviction jusqu’à la fin de l’élimination fécale du virus
  • Rougeole, oreillons, rubéole : éviction jusqu’à guérison
  • Infections à streptocoques hémolytiques du groupe A : réadmission sur présentation d’un CM prouvant l‘administration d’une antibiothérapie adaptée
  • Fièvres typhoïde et paratyphoïde : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Infection par le VIH ou le virus de l’hépatite B : pas d’éviction mais information de l’établissement pour adapter les mesures de prophylaxie envers les sujets contacts
  • Teignes : réadmission sur présentation d’un CM attestant qu’un examen microscopique a démontré la disparition de l’agent pathogène
  • Tuberculose respiratoire : réadmission sur la présentation d’un CM attestant la négativation de l’expectoration
  • Pédiculose : pas d’éviction si traitement réalisé
  • Dysenterie amibienne ou bacillaire : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Gale : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Syndrome grippal épidémique : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Hépatite A : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Impétigo (et autres pyodermites) : éviction jusqu’à guérison clinique
  • Varicelle : éviction jusqu’à guérison clinique

Dans ces cas, Les parents doivent fournir le certificat médical à l’école dès le retour en classe de l’enfant. On remarque que seules les teignes, la tuberculose et la typhoïde nécessitent un certificat de fin de contagiosité.

Vaccination

Concernant l’inscription et les vaccinations obligatoires, la production d’un document attestant que l’enfant a bénéficié des vaccinations obligatoires telles que décrites dans les articles L.3111-2 et L.311-3 du Code de Santé publique reste nécessaire. Le carnet de santé faisant foi d’attestation, sa photocopie a valeur de certificat de vaccination notamment depuis la mise en forme CERFA (cerfa n°12594*02 et n°12595*02) des pages dédiées à la vaccination.

C’est seulement dans le cas d’une contre-indication aux vaccins liée à une pathologie ou à l’état de santé de l’enfant que le médecin devra rédiger un certificat médical.

Mais l’école a pour obligation la surveillance de l’assiduité scolaire

Les parents demandent parfois un CM pour justifier que les absences répétées sont liées à des maladies, parfois à la demande de l’école qui souhaite contrôler l’assiduité.

Le Ministère de l’Éducation nationale rappelle dans un texte adressé aux rectrices et recteurs d’académie, aux inspectrices et inspecteurs d’académie, directrices et directeurs des services départementaux de l’Éducation nationale que « les certificats médicaux ne sont exigibles que dans les cas de maladies contagieuses énumérées dans l’arrêté interministériel du 3 mai 1989. »

L’assiduité des enfants doit être contrôlée et favorisée en dialogue avec les parents, dans une relation d’échange avec un objectif de confiance. Les outils pour cela sont la tenue d’un registre de présence, le rappel aux familles de l’obligation d’assiduité et la gestion des absences par le directeur d’établissement avec le contact des parents le plus précoce possible par tout moyen en cas d’absence constatée.

Et la cantine ?

Il n’existe pas de textes législatifs ou réglementaires fondant la nécessité d’un certificat médical pour absence à la cantine scolaire en dehors des cas de maladies contagieuses.

En pratique, il est toutefois fréquemment demandé un certificat médical pour justifier l’exonération des frais de repas. Afin de répondre aux objectifs de simplifications administratives, l’adoption par les mairies de règlements intérieurs limitant le recours aux certificats médicaux est recommandé. La famille de l’enfant peut donc s’y reporter, en accord avec les autorités de l’établissement. 

Aptitude sportive

Les élèves sont considérés comme aptes à la pratique de tous sports prévus dans le cadre de l’enseignement obligatoire. Lorsque l’aptitude est remise en cause, l’élève doit subir un examen médical par le médecin traitant ou le médecin scolaire.

Le médecin établit un certificat médical indiquant :

  • – le caractère total ou partiel de l’inaptitude ;
  • – la durée de validité. 

Sources

Contrat de travail des salariés : la fonction publique

ReAGJIR s’est souvent exprimé sur les contrats des médecins libéraux. Nous travaillons encore actuellement avec le Conseil national de l’Ordre des médecins pour faire évoluer les modèles de contrat libéraux. Qu’en est-il des médecins salariés ?

Il faut différencier les contrats de travail de droit privé, qui sont définis par le Code du travail, et les contrats de travail dans la fonction publique (hospitalière ou territoriale dans la majorité des cas), qui dépendent de lois spécifiques.

Nous terminerons par les contrats de la Fonction Publique.

Contrat de travail dans la Fonction Publique

Dans la fonction publique, le statut standard de fonctionnaire (titulaire) est accessible sur concours.

En cas d’embauche hors concours, le salarié a le statut d’« agent contractuel » (ou non titulaire). La loi précise dans quels cas un agent contractuel peut occuper un poste permanent en CDD.(1)

Au maximum, le CDD peut durer 3 ans, et est renouvelable une fois pour une durée totale de 6 ans(1). Ensuite, l’agent contractuel passe en CDI.

Le contrat doit mentionner l’article de loi justifiant le CDD.(2)

La rémunération des agents contractuels doit être réévaluée au moins tous les 3 ans.(3)

S’il souhaite démissionner, l’agent contractuel doit respecter un préavis.(4)

Le licenciement est possible dans certains cas(5), hors grossesse/congé maternité et 4 semaines après la fin de celui-ci. Un préavis est obligatoire(6), ainsi qu’une indemnité de licenciement(7).

Les heures complémentaires des agents contractuels (jusqu’à la durée légale du travail, en général 35 heures dans la Fonction publique Territoriale, et 48 heures dans la Fonction Publique Hospitalière) ne sont pas majorées, mais les heures supplémentaires (au-delà de la durée légale du travail) le sont(8). A la place d’une indemnité majorée, ces heures supplémentaires peuvent être compensées par un repos compensateur.

Depuis le 1er janvier 2019(9), les heures complémentaires et les heures supplémentaires sont exonérées de charges sociales et d’impôt sur le revenu, dans la limite de 5000€ par an.(10)

Le statut de vacataire ne repose sur aucune loi, mais est encadré par la jurisprudence.

Un vacataire a pour mission d’exécuter une « tâche précise, ponctuelle et limitée à l’exécution d’actes déterminés », qui ne nécessite pas d’engager un agent non titulaire. Auquel cas l’agent pourra être requalifié en agent contractuel.

Pour devenir praticien hospitalier, il faut réussir le concours organisé annuellement par le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG). Le statut est précisé par le Code de Santé publique.

D’autres statuts existent pour les médecins de la Fonction Publique Hospitalière, sur concours ou non, avec mission clinique +/- de recherche et d’enseignement.(11)

Le praticien attaché est recruté pour un an maximum, renouvelable pour une durée totale de 24 mois, puis pour 3 ans, renouvelables.

En cas de contentieux, c’est vers le tribunal administratif régional qu’il faut se tourner (et non le Conseil des Prud’hommes, qui est réservé aux contrats de droit privé) (17).

Sources :

Contrat de travail des salariés : temps partiel et travail de nuit

ReAGJIR s’est souvent exprimé sur les contrats des médecins libéraux. Nous travaillons encore actuellement avec le Conseil national de l’Ordre des médecins pour faire évoluer les modèles de contrat libéraux. Qu’en est-il des médecins salariés ?

Il faut différencier les contrats de travail de droit privé, qui sont définis par le Code du travail, et les contrats de travail dans la fonction publique (hospitalière ou territoriale dans la majorité des cas), qui dépendent de lois spécifiques.

Nous nous focalisons ici sur les contrats de travail privés.

Contrat de travail privé (hors fonction publique) : travail à temps partiel

Que ce soit en CDI ou en CDD, le contrat à temps partiel doit respecter certaines règles.

Le contrat doit obligatoirement comporter des mentions spécifiques :

  • Durée de travail hebdomadaire ou mensuelle
  • Limite des heures complémentaires : heures supplémentaires n’atteignant pas la durée légale du travail, en général 35 heures) (Code du travail, art L.3123-8, L.3123-21, L.3123-28 et L.3123-29)
  • Répartition de la durée du travail entre les jours de semaine ou les semaines du mois, et le cas échéant les cas dans lesquels une modification de cette répartition peut intervenir.

La durée minimale du travail est 24 heures par semaine (ou par mois 104 heures, ou par an 1248 heures), sauf convention collective différente, et avec des exceptions.

Les heures complémentaires sont rémunérées davantage (Code du travail, art L.3123-8, L.3123-21 et L.3123-29)

.Lorsque pendant 12 semaines consécutives, le temps de travail moyen effectué dépasse la durée hebdomadaire contractuelle de 2 heures (minimum) par semaine, le contrat doit être modifié pour inclure ces heures complémentaires à la durée hebdomadaire normale de travail. Le salarié a 7 jours pour refuser.

Le salarié à temps partiel est prioritaire pour trouver un poste à temps plein, et doit être informé des postes disponibles par l’employeur.

Depuis le 1er janvier 2019, les heures complémentaires et les heures supplémentaires sont exonérées de charges sociales et d’impôt sur le revenu, dans la limite de 5000€ par an.

Contrat de travail privé (hors fonction publique) : Travail de nuit

Le travail de nuit est permis par certains accords collectifs (et seulement dans ce cas).

Est considéré comme travailleur de nuit, un salarié qui effectue, au moins 2 fois par semaine, au moins 3 heures de travail de nuit (soit entre minuit et 5h du matin)… ou toute autre définition selon un accord collectif.

Le travailleur de nuit est prioritaire pour obtenir un poste de jour dans la même entreprise.

Contrat de travail des salariés : le CDD

ReAGJIR s’est souvent exprimé sur les contrats des médecins libéraux. Nous travaillons encore actuellement avec le Conseil national de l’Ordre des médecins pour faire évoluer les modèles de contrat libéraux. Qu’en est-il des médecins salariés ?

Il faut différencier les contrats de travail de droit privé, qui sont définis par le Code du travail, et les contrats de travail dans la fonction publique (hospitalière ou territoriale dans la majorité des cas), qui dépendent de lois spécifiques.

Nous nous focalisons ici sur les contrats de travail privés.

Contrat de travail privé (hors fonction publique) : le CDD

Le contrat à durée déterminée (CDD) n’est possible que dans certains cas prévus par la loi :

  • Remplacement de salarié
  • Accroissement temporaire d’activité
  • Emploi temporaire par nature (contrat saisonnier, etc)
  • Contrat à « objet défini »
  • Alternance
  • Contrat lié à la politique de l’emploi
  • Joueur professionnel.

Le CDD ne peut avoir pour objet ni effet de pourvoir durablement à un emploi lié à l’activité normale et permanente de l’entreprise. Auquel cas, il pourra être requalifié en CDI par le juge Prud’homal.

Le contrat du CDD doit comporter le motif de recours et sa justification, auquel cas il est réputé conclu pour une durée indéterminée.

Il doit être transmis au salarié dans les 2 jours ouvrables suivant l’entrée en fonction du salarié.

Une égalité de traitement est prévue par rapport aux salariés en CDI (même salaire à poste, qualification et ancienneté dans l’entreprise équivalents, mêmes avantages en nature, etc…).

La période d’essai est de 1 mois maximum, uniquement si la durée du CDD est supérieure ou égale à 6 mois.

La durée maximale d’un CDD est de 18 mois, sauf exceptions. Un CDD est renouvelable 2 fois, sous réserve de ne pas dépasser la durée maximale possible (exemple : si le CDD initial est de 3 mois, il pourra être renouvelé 2 fois pour une durée totale de 9 mois ; si le CDD initial est de 18 mois, il ne peut pas être renouvelé), sauf exception prévue en accord collectif.

À la fin d’un CDD, l’employeur doit respecter un délai avant de pouvoir embaucher à nouveau en CDD sur le même poste au même motif, sauf exceptions.

À la fin d’un CDD, le salarié a droit à :

La date de fin d’un CDD n’est pas repoussée en cas d’arrêt maladie, maternité/paternité ou d’arrêt pour accident du travail. Le CDD peut être rompu de façon anticipée dans certains cas.