Dossier publié par Le Généraliste – Numéro 2770 – 7 octobre 2016 – Rubrique actualité professionnelle.
Etude Remplact | Qui sont les généralistes remplaçants ?
Dossier publié par Le Généraliste – Numéro 2770 – 7 octobre 2016 – Rubrique actualité professionnelle.
Etude Remplact | Qui sont les généralistes remplaçants ?
Remplact 3 | Enquête nationale, résultats complets
Le 10 octobre 2016.
ReAGJIR a mené une nouvelle étude nationale sur l’activité des remplaçants en médecine générale durant l’année 2015. Sans surprise, les remplaçants confirment leur place d’acteurs à part entière du système de santé !
Les résultats complets sont désormais disponibles, ainsi quele fiche de synthèse des principaux enseignements.
Pourquoi l’activité particulière de ces professionnels, qui représentent près de 10% des médecins du territoire, n’est-elle ni connue, ni analysée ? Une des raisons à ce constat pourrait être la méconnaissance de ces spécificités par les autorités concernées.
L’étude REMPLACT, menée par ReAGJIR en 2009, avait pour objectif de quantifier et qualifier l’activité des remplaçants en France, pour l’année 2008.
L’atlas 2009 du Conseil National de l’Ordre (CNOM) dénombrait 6 891 remplaçants en médecine générale en France au 1er Janvier(1) 2009, soit 7,2% des médecins généralistes en exercice (94 909 médecins généralistes et spécialistes de médecine générale).
Ce chiffre correspond-il à la réalité ? En 2007, l’étude d’Aude Mainguy(2) auprès des Conseils Départementaux de l’Ordre (CDOM) dénombrait 10 263 remplaçants, contre 6 787 dans l’Atlas du CNOM de la même année.
Le nombre exact de remplaçants en France semble difficile à établir. Cette imprécision peut s’expliquer par l’hétérogénéité de cette population : internes qui remplacent pendant leur cursus, remplaçants non thésés, remplaçants thésés, médecins à activité mixte (libérale et salariée), et médecins retraités effectuant des remplacements. Il s’agit également d’une population « labile » : au cours d’une année, un remplaçant peut changer de « statut » (soutenance de thèse par exemple), de nature d’exercice (libéral, salarié, mixte) et de lieu d’exercice (remplacements dans plusieurs départements). Tout délai d’actualisation des listes des CDOM peut entraîner un recensement multiple des remplaçants dans plusieurs départements.
La place du remplacement dans la vie professionnelle des médecins généralistes a été analysée dans plusieurs études. Une période de remplacement est envisagée par 66% des internes de médecine générale comme mode d’exercice après l’internat(3) et 87% des médecins généralistes ont remplacé avant de s’installer(4). Le remplacement apparaît comme une période de transition incontournable pour les jeunes médecins généralistes. Elle leur permet de compléter leur formation, de se faire une idée du métier et de déterminer la façon dont ils veulent l’exercer(5).
Les récentes réflexions menées sur l’organisation des soins primaires en France ne tiennent pas ou peu compte de cette période charnière. Dans le rapport de l’ONDPS 2008-09(6), les remplaçants n’ont pas été identifiés spécifiquement lors de la réalisation des projections. Il est donc impossible de déterminer ni leur activité, ni l’évolution de leur effectif. Le rapport « Améliorer la continuité des soins et la qualité de la prise en charge des patients » (7) de 2009, ne mentionne pas le rôle des remplaçants dans le maintien de la continuité des soins lors des congés, ou arrêts maladie des médecins. De même, peu de propositions concrètes pour la participation à la permanence des soins (PDS) impliquaient les remplaçants dans le rapport « Mission de médiation et de propositions d’adaptation de la permanence des soins » (8) de 2007.
Pourquoi l’activité particulière de ces professionnels, qui représentent près de 10% des médecins du territoire, n’est-elle ni connue, ni analysée ? Une des raisons à ce constat pourrait être la méconnaissance de ces spécificités par les autorités concernées.
L’étude REMPLACT, menée par ReAGJIR en 2009, avait pour objectif de quantifier et qualifier l’activité des remplaçants en France, pour l’année 2008.
Paris, le 21 juin 2021. Un certain nombre de généralistes installés déplorent de ne pas trouver de remplaçant pour leurs congés d’été, rendant difficile d’assurer la continuité des soins ambulatoires dans les semaines à venir. Certains installés ont émis l’idée que cette difficulté était liée à une préférence des remplaçants pour les centres de vaccination. ReAGJIR, le syndicat représentatif des jeunes généralistes (remplaçants, installés depuis moins de 5 ans et universitaires), souhaite recontextualiser les choses et rappeler que les remplaçants sont des acteurs à part entière du système de santé, qui répondent présents comme les installés depuis le début de la crise sanitaire.
Il est important de rappeler que les remplaçants ont un statut intermédiaire entre formation et installation, avec des profils divers (internat en cours, exercice mixte…). Selon l’étude Remplact 3 menée en 2016, ils participent pour 2/3 des répondants à la PDSA (permanence des soins ambulatoires), assurant la continuité des soins. Ils remplacent en moyenne 6 médecins sur l’année. Même si on en parlait peu avant l’épidémie, le manque de remplaçants se fait ressentir tous les étés, pour ne pas dire toute l’année. La table ronde sur le conventionnement des remplaçants aux dernières Rencontres nationales de ReAGJIR, le 4 juin dernier, a réaffirmé leur rôle et leur place, essentiels. « Certains généralistes installés présents ont exprimé leurs difficultés récurrentes à trouver des remplaçants, que ce soit pour leurs congés d’été, leurs arrêts maladie ou leurs journées de formation. Dans les faits, ce n’est pas par mauvaise volonté des remplaçants, mais plutôt parce que le manque de médecins est global, et cela ne va pas en s’arrangeant. », rappelle le Dr. Mathilde Chouquet, Vice-Présidente Remplaçants chez ReAGJIR.
Depuis le début de la crise Covid-19, les remplaçants se mobilisent aux côtés des installés pour consulter au cabinet ou dans les centres dédiés et, depuis peu, pour participer à la vaccination. ReAGJIR a d’ailleurs dû interpeller la Caisse nationale d’Assurance-maladie et le Ministère pour qu’ils bénéficient d’une rémunération équivalente à celle des installés pour le même travail. Cette campagne de vaccination a de nouveau bouleversé l’organisation des médecins généralistes, déjà fortement éprouvée depuis le début de la crise sanitaire. Nombre d’installés ne sont pas forcément en mesure d’assurer la vaccination en raison de leur agenda de consultations déjà très chargé au cabinet. « Beaucoup ont rogné sur leur temps libre ou leurs week-ends pour organiser la vaccination à leur cabinet ou vacciner dans des centres. Il était donc absolument indispensable que les remplaçants se positionnent à ce poste-clé, souvent en plus de leur activité habituelle, afin de permettre l’essor et le bon déroulement de cette campagne de vaccination, qui est une des priorité majeure pour espérer sortir de la crise actuelle. » explique le Dr. Agathe Lechevalier, Présidente de ReAGJIR.
Aux congés et gardes de PDSA de la période estivale, viennent donc s’ajouter de nombreuses vacations en centre de vaccination. L’aggravation de la difficulté à trouver un remplaçant était donc tristement prévisible. « Pour les installés, c’est effectivement une vraie source d’inquiétude que de ne pas pouvoir assurer la continuité des soins pour leurs patients, ou de devoir se débrouiller entre associés pour l’assurer avec le risque de surmenage que cela comporte. », déplore le Dr. Agathe Lechevalier.
Il est vrai que les vacations en centre de vaccination présentent des avantages : horaires fixes, rémunération attractive, charge mentale moindre par rapport à des consultations classiques. Elles peuvent parfois représenter pour les remplaçants une sécurité financière après les nombreux remplacements annulés pendant la crise.
« Le constat du manque de remplaçants était déjà présent, la crise ne fait qu’exacerber ces difficultés. Le remplaçant ne peut pas être au cabinet en même temps qu’au centre de vaccination, l’équation est impossible ! Les remplaçants sont malheureusement conscients de ne pas pouvoir répondre à toutes les demandes. Et il faut prendre en compte qu’eux aussi doivent être attentifs à leur santé mentale et au surmenage. », explique le Dr. Mathilde Chouquet.
ReAGJIR réaffirme que les difficultés actuelles des médecins installés ne sont pas le fait de remplaçants « mercenaires », à la recherche d’un profit facile. La réalité est toute autre, puisque beaucoup de remplaçants vont assurer cet été les remplacements de congés en plus de vacations en centre de vaccination. Et, malgré beaucoup de bonne volonté, il sera impossible pour eux de pallier totalement le manque global de médecins, résultat de politiques publiques anciennes. ReAGJIR continuera de le marteler : le remplaçant est un acteur à part entière du système de santé, et il ne peut pas être le bouc émissaire des problèmes de continuité et d’accès aux soins.
ReAGJIR est le Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants en France. Créé en janvier 2008, ce syndicat regroupe et représente les remplaçants en médecine générale, les médecins généralistes installés depuis moins de 5 ans et les jeunes universitaires de médecine générale (chefs de clinique, maîtres de stage des universités, enseignants de médecine générale). Fédération de syndicats régionaux, la structure accompagne et défend l’exercice du métier par ces trois types de professionnels et milite pour la construction d’un système de santé à l’image des jeunes généralistes : innovant, collaboratif, humain et solidaire. ReAGJIR C/O Collège de la Médecine Générale 6 place Tristan Bernard 75017 PARIS
Propositions de ReAGJIR – Juin 2020
Le Président de la République a annoncé le 25 mars 2020 qu’à « l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera construit pour notre hôpital ».
Le 25 mai le Premier Ministre Édouard Philippe et le Ministre de la Santé et des Solidarités Olivier Véran lançaient le Ségur de la Santé articulé autour de quatre piliers :
Pilier 1 | Rémunérations & carrières à l’hôpital
Pilier 2 | Investissement & modèle de financement
Pilier 3 | Simplification des organisations & du quotidien
Pilier 4 | Fédération des acteurs dans les territoires
L’objectif de ce Ségur de la Santé était d’élaborer des propositions concrètes et rapides pour le système de santé malgré un calendrier très serré.
Les jeunes médecins généralistes sont conscients des défaillances de notre système de soins et veulent pouvoir participer à son amélioration pour une meilleure prise en charge des patients. C’est pourquoi, le syndicat représentatif des jeunes généralistes ReAGJIR transmet aujourd’hui sa contribution organisée autour de trois axes prioritaires et douze chantiers.
Le travail en équipe fait partie des aspirations des jeunes généralistes. A l’horizon 2022, le Président de la République a annoncé la fin de l’exercice isolé. Les négociations précédentes ont permis l’obtention d’accords-cadres interprofessionnels sur les rémunérations des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et de certaines maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) afin de fournir les moyens aux professionnels d’un véritable travail, tant sur l’accès aux soins que sur la prévention et l’organisation des parcours.
Les autres modalités d’organisation de maison de santé pluridisciplinaire et les équipes de soins primaires (ESP) sont à inclure dans des dispositifs similaires pour valoriser leur mise en place notamment sur les plans financier et organisationnel. L’échelon des équipes de soins primaires devra être pris en compte rapidement avec la création d’une rémunération inspirée de celle des maisons de santé.
La création de ces structures CPTS, MSP, ESP devra surtout être accompagnée par les ARS, les URPS et les collectivités territoriales, à la fois sur les plans financiers, administratifs et méthodologiques. Il existe un vrai besoin d’accompagnement d’initiation de projet et de soutien aux formalités administratives, souvent freins à leur mise en place.
Enfin, une simplification réglementaire devra intervenir afin de développer la mise en œuvre de protocoles de délégation de tâches, aujourd’hui d’une telle complexité que beaucoup d’équipes ont baissé les bras.
Les pathologies chroniques en constante augmentation appellent à la pluriprofessionnalité. Pour bien travailler ensemble et améliorer la qualité et la pertinence des soins, il faut que tous les professionnels œuvrant à la santé des patients puissent se connaître. Même si le médecin traitant reste le coordinateur des soins, l’équipe de soin autour du patient est primordiale.
L’éducation à la santé et la prévention sont les enjeux de demain et le médecin généraliste, seul, ne peut pas assurer ces tâches.
La pratique du médecin généraliste étant étroitement liée à son mode de rémunération, la révolution des soins primaires doit aussi passer par une refonte complète des modes de rémunération. Ceux-ci doivent évoluer avec les conditions d’exercice des professionnels de santé. Une rémunération adaptée contribue à un exercice performant en prenant en compte l’ensemble des activités inhérentes à cette fonction de médecin généraliste. Une rémunération adaptée est une des conditions pour rendre attractif l’exercice de la médecine en milieu ambulatoire selon les besoins du territoire.
Comme le souligne le rapport Aubert (2019), la diversification des modes de rémunération est nécessaire pour faire correspondre à chacune de ces missions (parcours de soins, suivi patients poly-pathologiques, exercice coordonné) un ou des modes de rémunération adaptés et cohérents afin d’assurer une prise en charge de meilleure qualité pour le patient.
Afin de valoriser le travail d’équipe et l’exercice coordonné, ceux-ci doivent être rémunérés et la diversification des modes de rémunération est indispensable pour permettre ces financements. Il est aussi nécessaire que comme pour les médecins généralistes, la rémunération des professionnels de santé et acteurs médico-sociaux soit adaptée à leurs missions.
Afin de fluidifier les parcours de soins, améliorer la pertinence des organisations territoriales de santé et l’accès aux soins il est nécessaire d’inclure les usagers au sein des organisations à l’hôpital comme en ambulatoire. Ceux-ci pourront ainsi aider à identifier les difficultés rencontrées par les patients au sein des parcours et les besoins en matière de santé dans le territoire.
Les collectivités territoriales jouent aussi un rôle important dans l’organisation territoriale des soins. Elles peuvent ainsi intervenir à différents niveaux : participation à la mise en place d’actions de prévention et de santé publique, soutien au développement de structures coordonnées par les professionnels de santé. Il parait pertinent de leur permettre de s’impliquer dans les projets de CPTS et de pouvoir soutenir les actions des professionnels de santé au quotidien.
Le travail en pluriprofessionnalité ne peut s’envisager que si les différents acteurs sont à même d’échanger aisément autour d’une situation médico-sociale complexe.
Le développement et la diffusion nationale d’un outil de communication à destination des professionnels de la prise en charge des secteurs médicaux, médico-sociaux et sociaux est indispensable.
L’accessibilité en mobilité sur smartphone ou tablette, l’ergonomie et la sécurité (agréée Hébergeur Données de Santé HDS) d’un tel dispositif sont essentielles.
Ce type d’outil doit aussi permettre une meilleure coordination ville-hôpital toujours dans le cadre d’une prise en charge globalisante et adaptée des patients.
Le début d’exercice est un élément clé du projet de vie du jeune médecin qui vise à atteindre un juste équilibre entre vie personnelle et vie professionnelle.
Les médecins remplaçants sont un maillon essentiel et indispensable au bon fonctionnement de notre système de santé : ils permettent d’assurer la continuité des soins durant les périodes d’absence des médecins installés et contribuent à la permanence des soins (étude Remplact 3, 2016). Le remplacement n’est le plus souvent qu’une étape dans la vie professionnelle du jeune médecin qui permet de préparer son installation (enquête du CNOM, 2019).
Ainsi, au cours de la crise sanitaire Covid-19, les médecins remplaçants se sont largement mobilisés pour participer à la réorganisation des soins ambulatoires et renforcer les équipes. Néanmoins leur activité et leur revenu ont été fortement touchés par cette pandémie : remplacements annulés, moins de consultations et peu de mécanismes d’aides disponibles contrairement aux médecins installés.
De plus au quotidien, ils rencontrent des difficultés complémentaires qui complexifient le suivi et le parcours de soins des patients : absence d’accès aux téléservices de l’Assurance Maladie (pas d’espace Amelipro), absence de messagerie sécurisée…
Afin de favoriser l’exercice de la médecine générale libérale, il convient donc de simplifier les conditions de remplacement (démarches administratives et simplification des contrats) et d’améliorer la protection sociale des remplaçants (assurance maladie et prévoyance). Cette amélioration passera nécessairement par l’intégration des remplaçants dans le champ conventionnel, ce qui permettrait de sécuriser leur statut et de les reconnaître comme professionnel de santé à part entière (accès à l’ensemble des dispositifs et services accessibles aux médecins installés).
Les démarches à l’installation restent obscures pour les jeunes médecins. Les structures régionales de ReAGJIR sont des interlocuteurs privilégiés pour apporter de l’information et des retours d’expérience adaptés à chaque territoire. ReAGJIR affirme qu’il est plus que nécessaire que soit réellement et rapidement mis en place un véritable guichet unique à l’installation associé à une simplification des démarches administratives. Un accompagnement jusqu’à sa concrétisation effective est la clé d’une installation durable et d’un ancrage du jeune généraliste dans le territoire.
Dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2020, les contrats d’aide à l’installation d’État ont été refondus, pour plus de clarté et d’efficience, en un contrat unique appelé le Contrat de Début d’Exercice. À ce jour, les modalités relatives à sa mise en place ne sont pas finalisées : critères d’éligibilité, modalités de l’aide à la gestion d’entreprise… Ce contrat est un vrai atout pour faciliter l’installation des jeunes médecins et les rassurer face à l’incertitude économique. Il est nécessaire d’accélérer la mise en place de ce nouveau contrat et de le promouvoir auprès des futurs et jeunes médecins via les ARS et les facultés.
Accompagner une installation sur un territoire c’est accompagner un projet de vie en tenant compte de l’existence ou non d’un réseau de professionnels de santé, des services de proximité, du travail du conjoint, des enfants, etc. Ces facteurs sont identifiés comme étant les principaux déterminants à l’installation des jeunes médecins. L’installation d’un médecin est déterminante : s’il est bien dans le territoire qu’il occupe et qu’il a choisi, il peut y rester longtemps. Les jeunes médecins souhaitent toujours s’installer mais les modes d’exercice évoluent. Il faut donc pouvoir leur donner les moyens de s’installer en tenant compte de leurs attentes et ainsi pouvoir répondre aux besoins de la population. Au-delà des aides financières proposées, il est indispensable de faire découvrir les territoires aux futurs et jeunes médecins, d’accompagner leur projet de vie et de rendre les territoires plus « attractifs ».
Les problématiques d’accès aux soins actuelles sont liées en partie à un nombre de médecin insuffisant mais aussi à une augmentation des besoins de santé de la population. Répondre aux problématiques d’accès aux soins par des mesures de coercition à l’installation serait inefficace (voire dangereux pour l’attractivité de la spécialité). Pour faire face à cette insuffisance numérique, il convient de mettre en place des mesures qui permettront de favoriser et accompagner les installations dans tous les territoires et de libérer du temps médical aux médecins généralistes.
L’exercice mixte libéral-salarié présente de nombreux attraits pour les jeunes médecins : diversité des activités (poste universitaire pour l’enseignement et la recherche, poste hospitalier de médecine générale, salariat dans une structure de soins primaires : CDS, PMI, crèche, EHPAD, EFS…) ; différents modes d’exercice coordonné, populations prises en charge différentes, fluidification des parcours de soins, facilitation de la relation ville-hôpital…
Néanmoins, les charges sociales de l’activité libérale ne permettent pas toujours de pérenniser ce type d’activité. Le choix d’un exercice mixte ajoute des contraintes organisationnelles et financières difficiles à concilier avec un début d’activité. Cela est d’autant plus vrai que le calcul de certaines cotisations sociales n’est pas proportionnel au revenu, et pénalise de ce fait les revenus libéraux les plus faibles. Un rapprochement progressif des systèmes de protection sociale du monde salarial et du monde libéral semble donc pertinent. Il est nécessaire de simplifier les conditions administratives et économiques de l’exercice mixte.
La Filière Universitaire de Médecine générale (FUMG) a vu le jour en 2003 avec la mise en place d’un Diplôme d’Études Spécialisée en médecine générale. Dans l’objectif de la poursuite de son développement, ce n’est qu’en augmentant les financements de la recherche au sein de cette spécialité que son essor s’effectuera.
Cela permettra d’améliorer les prises en charge en médecine de ville, d’accroître les actions de prévention afin de limiter les recours hospitaliers dans le cadre des complications des pathologies chroniques, et ainsi de fluidifier les parcours de soins entre la ville et l’hôpital.
Cette responsabilité de soins primaires ne doit pas relever des CHU mais des acteurs de soins primaires notamment les universités et les départements de médecine générale.
Dans le cadre d’un décloisonnement des activités entre la ville et l’hôpital, il faut pouvoir améliorer le partage d’informations entre les deux secteurs, différents mais complémentaires dans notre système de soins pour fluidifier et optimiser les parcours de soins. Ce partage d’informations passe par un numérique efficient et adapté aux acteurs de terrain.
Les différents outils numériques indispensables sont :
– un dossier médical partagé rassemblant l’essentiel des informations concernant le patient, l’ordonnance en cours, les coordonnées des différents professionnels de santé ou acteurs médico-sociaux intervenant auprès de celui-ci
– une messagerie sécurisée pour tous, accessible mais surtout utilisée par tous
– un annuaire informatisé des professionnels de santé et acteurs médico-sociaux qu’ils soient hospitaliers ou ambulatoires (numéro dédié, adresse messagerie professionnelle), maintenu régulièrement à jour.
Afin de faciliter les prises en charge et optimiser les parcours de soins, il est indispensable de renforcer l’exercice coordonné ambulatoire mais aussi entre l’hôpital et la ville. Cet exercice coordonné n’est possible que lorsqu’on connaît les compétences, les missions de chacun et qu’un système de communication efficace existe.
La coordination intervient à différents niveaux :
– par la mise en place d’un système de réseau ville-hôpital permettant la réalisation d’avis spécialisés et la programmation d’hospitalisation directe notamment dans le cadre de pathologies complexes
– par l’anticipation et la planification du retour à domicile avec les équipes de soins ambulatoires (coordonnées dans le DMP, compte-rendu d’hospitalisation transmis le jour de la sortie par messagerie sécurisée aux différents acteurs, contact du médecin traitant en amont de la sortie)
– en permettant la prise en charge ambulatoire de pathologies ne nécessitant plus de suivi hospitalier
– par la promotion de l’exercice mixte libéral-salarié ou salarié ville-hôpital afin de faciliter les échanges entre professionnels et d’optimiser les organisations territoriales.
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